病历书写总要求

病历书写的要求

1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。

2、应客观如实地反映病情和诊治经过,保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。

3、应用蓝墨水钢笔或中性笔书写。文辞简炼、力求通顺、完整、准确,字迹清楚、整洁,标点符号正确,不得用草书。简体字要根据国务院规定的汉字简化方案书写。不得删改、倒填、剪贴,医师应签全名。

4、病历一律用中文书写。无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术类名称填写。

5、病历中各项内容均由经治医师书写。如在上班时间外,病人病情变化或新入院、转出、转入等。应由值班医师书写。实习医师的记录,须经指导医师审查合格并签名后,方可作为正式医疗文件。

6、各项、各次记录均要写明记录日期。急、重病例应采用24小时计时制。住院病历中的各页都要填写病人姓名和住院号,并要按顺序号编页;病历各项记录后面凡修改、补充之处、必须用正体字签全名。

7、住院病历及入院记录必须在病人入院24小时内完成,平诊病人的入院病历和入院记录均应由当班医师完成,如遇特殊情况,则下班前必须按要求将第一次病程记录完成,在24小时内补写入院病历。

8、初进病房的医师一律书写完整的大病历、待上级医师认为病历合格后方可写入院病历,实习医师一律书写完整的大病历。

9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历,评价每份病历的级别。

10、记录体积、长度和重量时,一律用国家计量单位。医嘱的字迹必须清晰无误,药品全称、剂量和用法都要按药典或药品说明书的规定。医师开、停医嘱和护士执行医嘱,均需注明实际时间并签名。

11、表格式病历不能漏项,非表格式的病历格式全科必须统一,中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》,并结合我院的具体规定书写。

12、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好,置于病历夹内。病员在院的病历由经治医师负责保管,防止散失,污染或损坏,并严禁病人或外人翻阅。

一、、门诊病历书写规范

1、病历应用黑色钢笔或中性笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。

2、患者每次就诊必须写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

3、门诊病历包括:日期、主诉、科别主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断或印象诊断;处理意见;医生签名,病历封面和首页楣栏要求填写完整,内容简明扼要,使用医学术语。

4、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写“成”),字迹清楚,并把检查项目及结果记录于病历中。

5、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

6、门诊病人如三次不能确诊者,经治医生应提出上级医生会诊,或在门诊会讨论或收入院或转诊,尽快解决诊断与治疗问题。凡请示上级医师的事宜,上级医师的查诊过程或指示,均应记录在病历中。

7、向患者或家属交代过的病情相关事项均应记录在案。

8、病人需作创伤性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意书上签名。

9、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法,处方与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基本格式

1、就诊日期、科室、主诉、现病史、既往病史、查体和专科情况、辅助检查结果。

2、病历记录的右下方写诊断或印象诊断、诊治意见、医生签名。

三、初诊病历记录要求

1、一般项目:就诊日期:年、月、日(具体到几点几分)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉:就诊的主要症状及持续时间,要求文字精练。

3、现病史:全面记录病人此次就诊的主要病史。内容包括:发病情况、主要症状、体征的特点及演变情况,伴随症状,发病以来在外院的诊治情况及结果,因何而来门诊就诊,要求突出重点和特征。

4、既往史:记录与本病有关的各系统的疾患。

5、体格检查:一般情况、血压、浅表淋巴结、心肺、肝、脾情况,与主诉有关的常规查体不能漏项。

6、诊断:临床诊断的书写,对已明确诊断的要写中文诊断全称;不能明确诊断的应写出症状诊断,在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

7、处理意见:记录所开各种化验及影像学检查项目;记录所采取的各种治疗措施;处方应有药物名称、总剂量及用法;出具诊断证明书或其他医疗证明书时,要将其内容复写记录在病历里;记录交代的重要注意事项;如病情需要请求及时会诊时,会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

8、医师签全名,并能辨认清楚。

四、复诊病历记录要求

1、一般项目:就诊日期:年、月、日(具体到几点几分)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉:简要的主诉,对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主的位置写:“病史同前。”

3、现病史:重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况。

4、5、6、7、8同初诊病历。

住院病历书写规范

1、新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别,年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、婚姻史、女病员月经史、生育史、体格检查、专科检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊疗计划等等,由医师书写病历并签名。

2、书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3、病历由负责住院医师填写、补充修改并签名,上级医师审查修正并签名。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记入病程记录内。

6、病程记录:包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、化验特检结果和分析、

上级医师对病情的分析和诊疗意见、治疗过程和效果、可能发生的病情变化和并发症等。凡施行特殊处理时要注明施行方法和时间。病程记录一般应每天1次。急性病进入恢复期或慢性稳定后可3~7天记录1次,病情发生变化或重病人应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签名。

7、科内或全院性会诊和疑难病症的讨论,应做详细记录,请他科医师会诊后,

会诊医师填写会诊记录并签名。

8、手术病员的术前准备、术前讨论手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详

细记载。

9、凡交接病员均应由交、接班医师分别作出交、接班小结并记在病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10、凡决定转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转科、转院记录,主治医师审查签名。转院记录最后由科主任审查签名。

11、各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书应附在病历内。