胎盘早剥ppt

4、重度胎盘早剥的抢救 重度胎盘早剥以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘1/3， 同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症 状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度 因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛 越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出 汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有 少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。 腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着 处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明 显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大， 宫底随之升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高 张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若 胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧 而死亡，故重型患者的胎心多已消失。


2、做好孕期保健 加强产前检查，积极预防与治疗妊高征。对合并高血压 病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理，加强围产期健康 知识宣教，使孕妇认识到高危妊娠的危害性，妊娠晚期 避免仰卧及腹部外伤，积极配合医护人员进行治疗和护 理是预防胎盘早剥的关键。 3、及时发现胎盘早剥的征象 对于合并妊娠期高血压疾病。慢性肾炎、糖尿病、胎膜 早破等孕妇应警惕胎盘早剥的发生。胎位异常行外倒转 术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分 娩时，避免宫腔内压骤然降低。出现腹痛、腹胀、子宫 张力增高或阴道流血应及时行B超检查。密切观察阴道 流血情况，随时监测宫底高度，注意有无不协调高张性 宫缩，注意观察胎心胎动的变化和羊水性状，配合医生 及时送检血凝，以便及时发现胎盘早剥的早期征象，为 抢救赢得时机。


（3）产后出血 胎儿娩出后立即给予子宫收缩药 物，如缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等。胎儿 娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩等。若仍有 不能控制的子宫出血，或血不凝、凝血块较软， 应快速输新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全 切除术。 六、护理措施 1、心理护理 重型胎盘早剥患者多数起病急、发展快，对母婴 危害大，确诊胎盘早剥，抢救时须沉着镇定，与 家属做好沟通，缓解病人的焦虑恐惧心理。




五、治疗 胎盘早剥处理不及时会严重危及母儿生命，应及 时诊断，积极治疗。 1.纠正休克 对处于休克状态的危重患者，开放静脉通道，迅 速补充血容量，改善血液循环。休克抢救成功与 否，取决于补液量和补液速度。最好输新鲜血， 既可补充血容量，又能补充凝血因子，应使血细 胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml/h。 2.及时终止妊娠 胎儿娩出前，胎盘剥离有可能继续加重。一旦确 诊Ⅱ型或Ⅲ型胎盘早剥，应及时终止妊娠。根据 孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产 式等决定终止妊娠方式。



3.Ⅲ度 胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，临床表现较Ⅱ度重。 患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细 数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与阴道流血 量不成正比。腹部检查见子宫硬如板，于宫缩间歇时不 能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障 碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。 三、检查 1.B型超声检查 典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性 低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同 时可见胎儿的宫内状况（有无胎动和胎心搏动），并可 排除前置胎盘。需要注意的是，超声检查阴性结果不能 完全排除胎盘早剥。
胎 盘 早 剥

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩 出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。 胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，具有起病急、 发展快的特点。若处理不及时可危及母儿生命。 胎盘早剥的发病率，国外1%～2%，国内0.46%～ 2.1%。

一、病因


胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚，可能 与下述因素有关。 1.孕妇血管病变
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3.并发症的处理 （1）凝血功能障碍 必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物 质继续进入母血循环的基础上，纠正凝血功能障碍。 补充凝血因子，及时、足量输入新鲜血及血小板，是 补充血容量和凝血因子的有效措施。同时输纤维蛋白 原更佳。每升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，补充4g 可使患者血浆纤维蛋白原浓度提高1g/L。肝素的应用， DIC高凝阶段主张及早应用肝素，禁止在有显著出血 倾向或纤溶亢进阶段应用肝素。抗纤溶药物的应用应 在肝素化和补充凝血因子的基础上，应用抗纤溶药物。 常用药物有氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。 （2）肾衰竭 患者尿量<30ml/h，提示血容量不足，应 及时补充血容量。血容量已补足而尿量<17ml/h，可给 予20%甘露醇，快速静脉滴注，或呋塞米静脉推注。 必要时可重复用药，通常1～2日尿量可恢复正常。短 期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高， 二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭。出现尿毒症时， 应及时行透析治疗。

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2.实验室检查 包括全血细胞计数及凝血功能检查。Ⅱ度及Ⅲ度患者 应检测肾功能及二氧化碳结合力，并做DIC筛选试验， 包括血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定。 结果可疑者，进一步做纤溶确诊试验，包括凝血酶时 间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验。血 纤维蛋白原<250mg/L为异常，<150mg/L对凝血功能障 碍有诊断意义。情况紧急时，可抽取肘静脉血2ml于一 干燥试管中，轻叩管壁，7分钟后若无血块形成或形成 易碎的软凝血块，表明凝血功能障碍。 四、诊断 依据病史、症状、体征，结合实验室检查结果，作出 临床诊断并不困难。I度临床表现不典型，主要与前置 胎盘鉴别，B型超声检查有助于鉴别。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘 早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难，主要与先 兆子宫破裂鉴别。
双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过速；羊水过多 时，人工破膜后羊水流出过快，均可使宫腔内压 力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位 剥离。

4.子宫静脉压突然升高



妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，巨大妊 娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降。 此时子宫静脉淤血，静脉压增高，蜕膜静脉瘀血 或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘 剥离。 5.其他
一些高危因素如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、 孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤 （尤其是胎盘附着部位肌瘤）等与胎盘早剥发生 有关。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的 危险性比无胎盘早剥史者高10倍。


二、临床表现 根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。 1.I度 多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛 轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊 娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘 母体面有凝血块及压迹即可诊断。 2.Ⅱ度 胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。主要症状为突然发生 持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量 成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流 血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，子宫底随 胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位 于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存 活。
孕妇患严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢 性肾脏疾病或全身血管病变时，胎盘早剥的发生 率增高。妊娠合并上述疾病时，底蜕膜螺旋小动 脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至 破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成胎 盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离。

2.机械性因素



外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压、脐带过短 （<30cm）或脐带因绕颈或绕体相对过短、分娩 过程中胎儿下降牵拉脐带造成胎盘剥离、羊膜穿 刺时刺破前壁胎盘附着处、血管破裂出血引起胎 盘剥离。 3.宫腔内压力骤减


（1）阴道分娩 以外出血为主，I度患者一般情况良好， 宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩，可考虑经阴道 分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫腔容积，用 腹带裹紧腹部压迫胎盘，使其不再继续剥离，必要时静 脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、 血压、子宫底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况，一 旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束 分娩。 （2）剖宫产适用于 ①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇， 不能在短时间内结束分娩者；②I度胎盘早剥，出现胎 儿窘迫征象，需抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病 情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无 进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并 按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐 水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控 制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板 的同时行子宫次全切除术。