脓毒症致急性肾损伤的研究进展

脓毒症 是指 各种 致病微 生物 或其毒 素侵 入机 体
的血 液或组 织 中 ， 而 导致 的一 种 全 身炎 症 反 应 综 从
合 征 （ ｙｔｍ ｔ ｉｆ ｍ ｔｒ ｅｐ ｎｅ ｙ ｄｏ ｅ ｓｓ ａｉ ｎ ａ ｍａ ｙ ｓｏｓ ｓｎ ｒｍ ， ｅ ｃ ｌ ｏ ｒ
肾脏 血流 灌注 在此 时期 可能 升高或 者不 变 。曾有研 究 给大 鼠注射 内毒 素在不 同时间点测 对 。 流影 响 肾血
河 南职 工 医学 院 学 报
・
４１ ・ ４
Ｊ ｕｒ ａ ｆＨｅ ｎ Ｍ ｅ ｉａ ｌｅ ｅ ｆ ｒＳ ａ ｎ ｏ ｋ ｒ ｏ ｎ ｌｏ ｎａ ｄｃ ｌＣｏｌ ｇ ｏ ｔｆ ａ ｄ Ｗ ｒ ｅ ｓ
综 述
脓 毒 症 致 急性 肾损 伤 的研 究进 展
郑国 平， 昀 吕
有 必 要 从 血 流 动 力 学 指 标 中 寻 找 合 适 的 能 够 反 映 肾
１ １ 肾脏 血 流动 力学 改变 长 久 以来人 们认 为 造 ． 成急 性 肾损 伤 的关键 因素 为 肾脏 的血 流灌 注减少 造
成 肾 脏 缺 血 ， 致 细 胞 死 亡 ， 至 肾 小 管 坏 死 ， 后 导 甚 最
附 ， 增 强 白细胞 与损 伤 的血 管 内皮 细 胞 间 的 黏 附 并 作用 ， 白细胞 容 易穿过 血管 内皮 聚集 到炎症 部位 ， 使 加重 炎症 反应 。最 新 研 究 发 现 ， 内毒素 促 进 血 小板
１ ２ ２ 凝 血 功 能异 常 在 脓毒 症发 展过 程 中 ， 血 ． ． 凝 功 能异 常 是 脓 毒 症 病 理 生 理 变 化 的 重 要 环 节 。
究 中 发 现 尽 管 在 发 生 脓 毒 症 时 总 肾脏 血 流 量 在 正 常
Ａ Ｉ 。脓毒症 所致 的急 性 肾损伤 往 往病 情更 重 ， Ｋ） 人住 Ｉ Ｕ的 时 间更 长 ， 亡 率 更 高 ， 而 并 发 急 性 Ｃ 死 继 肾衰 竭 ， ａｕｅｒｎ ｌ ａ ｕｅ ， Ｒ ） 患 者 病 死 率 高 （ ｃ ｔ ｅ ａ ｆ ｌｒ Ａ Ｆ ， ｉ 达 ７％ ， ０ 明显 高 于 其 他 原 因致 使 的 急性 肾 衰竭 。 目前 脓毒 症所 致急性 肾损 伤是 重症 医学研究 的热 点
凝 血机 制紊 乱 同样 是 导致 脓毒 症 Ａ Ｉ 重 要 原 因 ， Ｋ 的
活化、 聚集 是 通 过 Ｔ Ｒ ／ Ｄ ８信 号 通 路 实 现 的 ， Ｌ ４ Ｍｙ ８
而 ＴＲ Ｌ ４是炎 症 反 应 的 门 户 蛋 白 ， 也 反 映 了脓 毒 这 症 时免疫 反应 的紊 乱 、 血功 能 的异 常 、 凝 炎症反 应亢 进等 形成 了 网络作用 ¨ 这 可能 是 脓毒 症 急性 肾损 ， 伤 的关键 机理 所在 。
的 靶 器 官 之 一 ， 其 在 ＩＵ， 报 道 ， 三 分 之 二 的 尤 Ｃ 据 约 患 者 会 发 生 急 性 肾 损 伤 （ ｃｔ ｉｎ ｙ ｎｕ ａｕｅ ｄ ｅ ｉ ｒ ｋ ｊｙ
多 为高血 流动 力学 状态 ， 在高 血流动 力学 状态 时 ， 肾 脏 的低灌 注 和缺血几 乎是 不存 在 的。而有 学者 在研
２ 脓 毒 症 致 急 性 肾 损 伤 的 治 疗
当脓毒症 发生 发展 过 程 中 ， 肾脏 的微 血 管 在 受 到损 伤 以及局 部缺 血会 导 致 纤 维蛋 白 的沉 积 ， 常 情 况 通 下 血管 内皮 细胞 正常 状 态 下 均有 一 定 的抗凝 作 用 ， 但 当血 管 内皮 细胞 受 到 损 伤 或激 活 状 态 下 ， 处 于 会
种 炎 症 因 子 相 互 作 用 ， 而 导 致 “ 布 样 效 应 ” 这 从 瀑 ，
近 年来 的研究 也显 示免 疫抑制 同样 也是 脓毒症
致 病重 要特 征 ， 免 疫 反应 的异 常 也 是脓 毒 症 导 致 其
急性 肾损源自文库 的重 要 因 素 ， 免 疫 抑 制 阶段 主要 表 现 在
较 大 的 血 管 调 节 因 子 ， 果 显 示 引 起 血 管 扩 张 作 用 结
ＳＲ ） 。可导致感 染性 休克 或多 器官 功能 障碍 综 Ｉ Ｓ
合 征 （ ｕｔ ｌ ｏ ａ ｉｕ ｃｉ ｙ ｄｏ ｅ ＭＯ Ｓ ， ｍ ｌｐｅ ｒ ｎｄｓ ｎ ｔ ｎｓｎ ｒｍ ， Ｄ ） 则 ｉ ｇ ｆ ｏ
因炎 症介 质释 放过 多而扩 张 ， 成高排 低 阻的现 象 ， 造
。 管 当然也 不 例外 ， 有 不 同程度 的扩 张 。 因此 肾血 也
收 稿 日期 ：０ ２— ３— ５ ２ １ ０ ０
作 者 简 介 ： 国 平 （ ９ ０一 ） 女 ， 南 省 卢 氏 县人 ， 士 ， 治 医 师 ， 事 重症 医 学 Ｉ 工 作 。 郑 １７ ， 河 学 主 从 临床
的 Ｎ Ｏ及 血管 紧 张素 Ｉ（ Ｎ Ｉ Ａ Ｇ—Ｉ） 有 不 同 程 度 的 Ｉ均 升高， Ｎ 但 Ｏ升高 的倍数 更高 ， 间持续 也更 长 。 时
１ １２ 肾小 球 过 滤 率 的 变 化 Ｉ Ｕ 中 脓 毒 症 患 者 ． ． Ｃ
治疗 困难 、 后差 预
。其 中 肾脏 是 最 易 受 到 损 伤
和 难 点 ， 是 Ｉ Ｕ科 急 需 解 决 的 、 峻 的 课 题 之 一 。 也 Ｃ 严 １ 脓 毒 症 所 致 急 性 肾 损 伤 的 发 病 机 制
范 围 内 ， 是 急性 肾脏 损 伤却 在 一 步 步加 重 。在 肾 但 血 流灌 注没有 减少 的情 况 下 ， 脏 的损 害 却 在 进 一 肾
种效 应如 果不 能及 时 阻 止 ， 则发 展 为 多 器 官 功 能衰
竭 。 有 研 究 显 示 Ｔ Ｆａ 可 诱 导 肾小 管 上 皮 合 成 补 Ｎ －还
体并 激活 补体 ， 在脓 毒 症 所 致 急性 肾损 伤 过 程 中起 重要 作 用 Ｊ 。在 内毒 素 诱 导 脓 毒症 模 型 的研 究 中 发 现 肾小 球 内皮细 胞和 系膜 细胞均 能产 生 Ｔ Ｆａ和 Ｎ — Ｉ ．Ｂ， 时 肾脏 的 抗 炎 因子 Ｉ一Ｂ和 Ｉ ．０来 源 于 Ｌ１ 同 Ｌ１ Ｌ１ 肾小 管 的滤过 和重 吸收 。 而生 理作 用与 Ｔ Ｆａ 似 ， Ｉ一 产 生 的过 Ｎ —相 但 Ｌ１在 程 中并不 诱导 细胞 的凋 亡 和组 织 细 胞 的损 伤 ， 它 但 能 与 Ｔ Ｆａ 生协 同作用 ， 炎性损 伤增 加 ， 脓 毒 Ｎ ．产 使 在 症 导致 急性 肾损 伤 的患 者 体 内促 炎 因 子 Ｉ 一 Ｌ１的水
第 ３期
郑 国平 ， 等
脓毒 症 致 急 性 肾损 伤 的研 究 进展
・４ ５ ・ １
虽然有 争议 ， 但在 脓 毒症 患 者 的血 液 中炎 症 因子 明 显异 常 ， 已经是 不争 的事 实 。对 于 脓 毒症 所 致 急 性 肾损 伤与炎 症 因子 的相关性 研究 发现 Ｔ Ｆａ与 Ｉ一 Ｎ — Ｌ１ 是引起 急性 肾损 伤 的 主要 因子 ， 者 均 是非 常重 要 两 的早期 炎 症 因子 。其 中 Ｔ Ｆａ 机体 受 到有害 刺激 Ｎ ．是 后最 初分 泌 ， 并起 关 键始动 作用 ， 以诱导 和促 进机 可 体 内其他 炎症 细胞 因子 的产 生 ， 核 心 作 用 是 在炎 其 症反 应 中激活 细胞 因 子级 联 反 应 ， 且 所产 生 的各 并
身调 节 以及神 经体 液 内分 泌 的调节 等 。当机体发 生
脓毒 症 时 ， 体则处 于高 血流动 力学状 态 ， 机 全身血 管
疫 反应 异常 等非血 流动 力学 因素 的研 究 。
１ ２ １ 炎症 因子 脓 毒 症 时 过 量 炎性 因子 的是 导 ． ． 致 多器 官功 能衰竭 的 主要 因 素之 一 ， 目前 对 于 脓 毒 症 所致 急性 肾损伤 的过 程 中 ， 炎性 因子所 起 的作用 ，
步 恶 化 ， 微 循 环 方 面 考 虑 可 能 为 肾 小 球 内 的 血 流 从
动 力学发 生 了改变 ， 毒 症 引 起 肾 小球 人 球 小 动 脉 脓
和 出 球 小 动 脉 的 扩 张 ， 中 出 球 小 动 脉 的 扩 张 程 度 其
更 大 ， 而 引起 肾小 球 的滤 过 能 力 下 降导 致 肾 小球 从 滤 过率 的减少 ， 成 急性 肾损 伤 ， 临 床 实验 中 ， 造 在 可 见 应用血 管扩 张剂 治疗脓 毒症 所致 急性 肾损 伤效 果 不佳， 而采 用使 肾小 球 出球 小 动 脉 收缩 的加 压 素 则 能 增加 肌 酐 清 除 率 和 尿 量 等 。但 目前 对 人 的 肾 血 流量监 测 尚无较 好 的 、 准确 的监测 方 法 ， 法将 肾 无 血 流量作 为严 重感 染 肾脏 灌 注是否 改善 的指标 。故
（ 南 卫 生 职 工 学 院 附属 医 院 重 症 监 护 室 ，郑 州 ４ １９ ） 河 ５ １ １
［ 键词 ］ 脓毒症 ； 关 急性 肾损 伤 ； 症 反 应 综 合 征 ； 体 复 苏 ； 炎 液 血液 净化 ［ 中图 分 类 号 ］ Ｒ ６２ ９ ［ 文献 标 识 码 ］ ０ ［ 章 编 号 ］ １０ ９ ７ （０ ２ ０ ０ １ ０ 文 ０ ８— ２ ６ ２ １ ）３— ４ ４— ４
脏灌 注 的指标 ， 控制 其在适 当水 平 ， 减 少严 重感染 将
致 Ａ Ｉ Ｋ 的发 生 。 １ ２ 肾脏 非 血 流 动 力 学 因素 近 年 来 ， 毒 症 所 致 ． 脓
急 性 肾损伤 的血 流动 力 学 的 改变 虽 然 非 常 重 要 ， 但 其 也 只是急性 肾损 伤 的部 分 机制 ， 多 的学 者 着 眼 更 于脓毒症 时 炎症 因子变 化 、 血功 能 的改变 、 凝 机体 免
发展 为急性 肾衰竭 。然而 ， 近年 来 ， 于脓 毒症所 致 对
急 性 肾损 伤 在 血 流 动 力 学 变 化 方 面 有 了 一 些 新 的
认识 。
１ １ １ 肾脏血 流灌 注 的变化 传 统认 为 ， 毒症 引 ．． 脓 起感 染性休 克 ， 管 内皮 细胞 损 伤 ， Ｔ释 放 过 多 已 血 Ｅ 经微 血栓 的形 成等各 种 因素均 能够使 肾脏小 动脉 痉 挛， 导致 肾血 流 量 的 减 少 ， 而 造 成 。 缺 血 性 损 从 肾脏 伤， 甚至 是急 性 肾衰竭 。然而 ， 事实上 机体 对 肾血 流 量 释放 的调节 因子 以及 调节 机 制 很 多 ， 中包 括 自 其
平 明显增 高 … 。
少， 发 Ａ Ｉ 引 Ｋ 。在 内 毒 素 的作 用 下 ， 体 中性 粒 细 机
胞、 单核 巨噬 细胞 及 血管 内皮 发 生 复杂 的免 疫 网络 反应 ， 释放 出大 量 的 内源性 炎症 介质 ， 造成 肾脏 等多
器 官 功 能 损 伤 。 研 究 发 现 … 毒 症 患 者 Ｃ ６ Ｐ Ｃ ６ 脓 Ｄ ２ 、 Ｄ ３表 达 增 高 ， 血 小板 活 化 ， 时 启 动 血 小 板 与 白细 胞 的黏 使 同
为淋 巴细胞 的增 殖 能力 下 降 ， 现 出 Ｔ ２型反 应 为 呈 ｈ
主 的免 疫反 应 和大 量 淋 巴细 胞 的凋 亡等 ， 而机 体 从 对病原 体 的易感 性 明显增 加 。脓 毒 血症患 者机 体炎 性反应 加 剧 的同时 ， 由于 皮肤 和脾 内 的树 突状 细 胞 丧失 ， 原 递呈 功能 大为减 弱 ， 之广 泛性 淋 巴细胞 抗 加 凋亡 ， 造成 抗体 的 产生 减 少 、 巴细胞 激 活 障碍 ， 淋 促 使天 然免疫 功 能显 著 削 弱 和受 抑 ， 能 对 病原 体 产 不 生有 效 的 免 疫 应 答 ， 终 造 成 免 疫 功 能 失 调 或 紊 最 乱 。动物 实验证 实 ， 内毒 素小 鼠模 型 可 引起 单侧 或双侧 Ｇ Ｒ 下 降 、 血 管 阻力 增 高 和 肾 血 流 量 减 Ｆ 肾