常用抗生素耐药性

第一部分、眼用抗生素的合理应用及细菌耐药

一、眼科细菌感染的流行病学

谢立信院士

山东省眼研所的抗生素销量占全所药品销量的第一位。现在做玻切、白内障手术等各种眼科常规手术术后一般都不静脉注射、也不口服抗生素，而是使用抗菌滴眼剂预防感染。

所有细菌感染性眼病的报道见于北京、广东、山东、湖北、河南等十余个地区，其中大宗病例统计（50例以上）近20年来仅20余篇，大多为个案报道。主要分为结膜炎，角膜炎，眼内炎，泪囊炎等等。

1．细菌性结膜炎：从全国资料看十余年来，细菌性结膜炎主要以革兰氏阳性球菌感染为主，特别是表皮葡萄球菌已经成为首要致病菌，金葡菌次之。革兰氏阳性杆菌和革兰氏阴性杆菌也占有一定的比例。总体上革兰氏阳性球菌的感染有下降的趋势，革兰氏阴性杆菌感染有上升的趋势。细菌的分布状况存在地域性差异。

表皮葡萄球菌在结膜炎的检出率明显上升的原因是什么？这需要进一步研究。绿脓杆菌和金葡菌的检出率呈下降趋势可能和广谱抗生素的应用及卫生条件

的改善有Array关。

2，细菌性

角膜炎：

近20年

中细菌性

角膜炎主

要致病菌

为表皮葡

萄球菌、

金黄色葡

萄球菌和

铜绿假单

胞菌，致

病菌谱呈

现与结膜

炎相似的变迁规律，即弱毒力的表皮葡萄球菌在角膜炎患者中的检出率呈明显上升趋势，在部分地区成为角膜炎的首要致病菌，而以往认为致病性强的金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌检出率有明显下降趋势。值得注意的是，不管是结膜炎还是角膜炎铜绿假单胞菌在南方地区的检出率比北方高，说明中国的结膜和角膜的细菌感染

存在着地域性的差异。

炎主要致病菌是表皮葡萄球菌，同时也是眼内炎的主要致病菌，而且它的检出率逐年在升高，铜绿假单孢菌的眼内炎检出率有下降的趋势。

4，药物敏感性：从药敏统计学看，在氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素中氧氟沙星对革兰氏阳性球菌的效果好一些。庆大霉素的敏感性有上升趋势，其它药物的敏感性有轻度下降。

结论：不管是眼外还是眼内的感染性疾病，表皮葡萄球菌所占比例最大。在眼科临床经常使用的抗生素中，对金葡菌的药敏氧氟沙星最高，左旋也非常好，但妥布霉素的效果明显的差。妥布、环丙对假单孢比较好，氧氟沙星也有效。总体看氧氟沙星抗菌的作用略强于妥布霉素。此外对氧氟沙星耐药的菌株上升的速度相对妥布霉素比较慢。妥布霉素刚上市的时候非常好，很多医生喜欢用它治疗角膜感染或者眼内炎，但近年来的眼部感染致病菌表皮葡萄球菌对它的敏感性逐年下

二、合理选择抗生素

金少鸿教授

国家细菌耐药性监测中心成立于1985年，1996年作为世界卫生组织细菌耐药性监测网在中国的核心网点，合作开展细菌耐药性监测工作。现已建成具有一定规模的国家级监测网。

从整个临床上看，对表皮、金葡、变形杆菌、克雷勃氏菌环丙沙星相对好。但通常情况下氧氟沙星比环丙沙星更好。氧氟沙星和环丙沙星有不同之处：环丙沙星对革兰氏阴性菌效果好，氧氟沙星对阳性菌效果好。

应该注意药物的中介这个概念。中介表示耐药率逐步地从敏感变成中介（中度敏感），最后就变成耐药。细菌耐药的过程是一个渐进的过程，它有一个中敏的阶段，所以现在特别强调中敏，中敏是指本来是敏感的，逐渐不敏感，最后变成耐药。有的是基因突变，或者有的是酰化酶的钝化作用。

眼科常见的菌，比如溶血性链球菌、嗜血杆菌属、肺炎链球菌、卡他摩拉菌、淋球菌等细菌，因为很多敏感的抗生素有药物过敏问题或暂时没有眼用制剂，所有在现有眼用制剂中还是以氟喹诺酮类的效果比较好。

三、感染性眼病的抗生素选择

庞国祥教授

睑缘的细菌感染与白内障手术、屈光手术的术后感染有直接关系。

睑缘里的丙酸杆菌与白内障术后的眼内炎有直接的关系。另外，角膜病当中，除了要注意葡萄球菌、链球菌外还要考虑厌氧菌的问题。

感染致病菌最多的还是葡萄球菌，其中70％是凝固酶阴性葡萄球菌。从协和医院最近一年当中分离出来的1630例菌株的培养中，有280例是凝固酶阴性葡萄球菌。文献报道，自80年代以来凝固酶阴性葡萄球菌引起细菌感染一直比较多。

白内障术后的感染中凝固酶阴性葡萄球菌是一个很主要的致病菌，此外还有无芽孢厌氧菌和丙酸杆菌。这类感染容易被误认为是真菌感染，因为这种细菌导致的术后眼内炎常常是迟发的，做涂片培养的阳性率比较低。有一位美国医生介绍在2910个角膜溃疡里培养的阳性率只有50％，而眼内炎培养的阳性率是63%。这样给临床诊断带来很大困难。另外，做涂片时，不仅要做革兰氏阳性的涂片，而且要做耐酸菌的检测。除了要做普通的培养，还要做厌氧菌的培养，或者是耐酸菌的培养，这样才能够把我们平时忽略的细菌检测出来。

给药的途径，角膜溃疡时口服抗生素是对药物的浪费，同时还可能产生全身的毒副作用。因此，应当选择更好的给药途径。如，角膜炎、结膜炎，局部用药

完全能达到药理作用所需的浓度。如果病情严重可以考虑强化治疗，用药浓度增加或增加用药的频率。这样可以达到血药浓度的50到100甚至1000倍，完全可以达到治疗的效果。结膜下注射因为有刺激性容易引起病人精神紧张，不太容易被接受。假如病情特别严重可以采取结膜下注射。有人做过观察，结膜下注射比局部滴眼的药物浓度高10倍，强化治疗达不到目的时可以采取结膜下注射。在病情非常严重的情况下，全身给药只是一个辅助的治疗、补充的治疗。日本一所大学95年发表报道：把氧氟沙星点在一个实验性兔的绿脓杆菌角膜溃疡上，每天给药6次，5分钟以后测角膜、结膜囊中药物的浓度。达到499µg/ml，30分钟以后还有13µg/ml，到60分钟以后就非常少了。但口服抗生素两个小时以后房水最高值只有0.34µg/ml，说明口服抗生素达不到房水、角膜。因此，滴眼的效果明显高于口服。应当强调不要轻易的给一些局部感染口服用药。眼内炎的给药途径是玻璃体腔、结膜下、或静脉注射。但是，玻璃体腔不能用氨基糖甙类，因为氨基糖甙类对视网膜的毒性是非常强的。为什么不用全身给药？因为眼科用药有一个特殊的地方------血眼屏障阻挡了眼部对药物的吸收。

如何选抗生素？

致病菌未明

眼表疾病

轻中度氟喹诺酮

重度氟喹诺酮+头孢类

氨基糖甙+头孢类

眼内炎

万古霉素+头孢类

氨基糖甙类视网膜毒性致病菌已明选择敏感抗生素

了解MIC MBC 试管药物活性并非唯一指标 90年代在临床上开始应用喹诺酮类药物，这类药物具有广谱的特点，不仅对革兰氏阳性菌，还对阴性菌、沙眼衣原体、丙酸杆菌、支原体均有效。支原体实际是性病的一个致病菌，结膜被支原体感染时用别的抗生素不行，但改用喹诺酮类的药就好了。氧氟沙星、环丙沙