煤矿倒塌事故案例分析
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行三级安全教育培训、对作业队安全检查制度不落实安全交底和 技术交底落实不到位等问题。对事故负重要责任建议中铁某局股 份有限公司三工区解除与其签订的劳动合同。
事故处理
5、罗某某，中铁某局第一工程公司副总经理兼三工区项目经理 三工区安全生产第一负责人负主要领导责任。对三工区管理不
力安全教育培训制度和安全检查制度不落实安全交底、技术交
底落实不到位等问题。对事故负主要领导责任建议撤销其中铁 某局第一工程公司副总经理及三工区项目经理职务。 6、邓某某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区安全总监兼安 质部长，存在安全教育培训制度不落实、安全检查不到位、安
全交底落实不到位等问题。对事故负直接领导责任建议给予行
政留用察看处分。
事故处理
二、对责任单位的处理建议
层间结合力较差加之小平羌隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化 ，冰雪融水下渗软化软弱结构面致使围岩抗剪强度降低是该起 事故发生的潜在客观因素。 2、施工单位在4月4日塌方后，依四方商定的会议纪要作为技
术交底内容，未单独编制塌方处理方案且未向监理报验，已塌
方段施工处理缓慢，在4月5日至19日仅完成初期支护，未及 时对上部空腔进行压注水泥砂浆回填处理，没有形成有效抵抗 塌方冲击荷载的结构体系。
洞违章作业等问题。对事故负直接领导责任建议给予行政开除处分。
2、蔡某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区总工程师存在对三工区作 业现场管理不力，设计变更后未按照设计变更进行施工，针对4月4日 小平羌隧道塌方没有制定施工方案且未向监理单位报批、备案光面爆 破无专业技术人员现场指导监督检查不到位安全意识淡薄等问题。对
一时间的施工日志内容与· 报检内容不符，技术交底 制度不落实，交底资料不全，无初喷砼安全技术交底 和两台阶开挖方法的技术交底资料，特别是针对4月4 日塌方技术交底笼统,仅将会议纪要内容作为交底内容。
事故原因
间接原因：
2、监理单位监理基础工作薄弱，履行职责不力，监
理制度落实不到位，管理手段弱化，监理日志记录
1、兰新二线某隧道坍塌事故
事故经过：2011年4月
20日凌晨4时，兰新铁路
第二双线删丹军马场境内
隧道发生坍塌事故，正在
进行喷射混凝土施工的中
铁某局集团有限公司10
名现场作业人员失踪(最 终死亡)，2人当场死亡。
1、兰新二线某隧道坍塌事故
现场抢险图片
事故原因
直接原因：
1、小平羌隧道岩层倾角较陡、节理发育以及岩体破碎,岩层的
事故负直接领导责任建议给予行政开除处分。
事故处理
3、王某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区领工员，存在在安
全交底和技术交底不到位的情况下指挥施工人员不按变更设计违
规违章作业等问题。对事故负重要责任建议给予行政开除处分。
4、陈某某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区作业队队长，对
现场施工负主要领导责任，存在未及时督促三工区对施工人员进
案不完善，未向施工单位提出施工过程中 保障施工人员安全的措施建议。
事故处理
一、对责任人的处理
一共21位责任人，根据职位的不同，处罚结果不同（摘选）： 1、张某某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区项目副经理兼第二架子 队队长对三工区现场施工作业负直接领导责任。存在未按规定对施工 人员进行安全教育安全交底和技术交底落实不到位、现场管理存在漏
1、责成中铁某局向中国中铁有限公司做出深刻检查。 2、按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三 十七条第三款规定对中铁某局处100万元的罚款。 3、按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三 十七条第三款规定对监理单位华铁工程咨询公司处 50万元的罚款。
事故原因
直接原因：
3、由于4月4日塌方处理施工进度缓慢，拱顶空腔围
岩临空暴露过久引起围岩松动、风化导致上部围岩抗
剪强度进一步降低引起岩体失稳导致DK349+055-
035段拱顶围岩发生整体坍塌。
事故原因
间接原因：
1、施工单位安全技术管理混乱，施工人员安全培训
不到位，技术资料管理混乱，检验批报检资料滞后,同
不全面，监理旁站管理不规范，存在未旁站的现象，
检验批及隐蔽工程签字审核把关不严，存在工程实
体在前,审批签字在后的情况，对重大设计变更未严
格履行审批职责，发现施工单位存在未按设计施工
的情况也没有按照规定采取停工整改措施。
Βιβλιοθήκη Baidu
事故原因
间接原因： 3、设计单位制定的4月4日小平羌隧道出
口DK349+055—DK349+035段塌方处理方
事故处理
5、罗某某，中铁某局第一工程公司副总经理兼三工区项目经理 三工区安全生产第一负责人负主要领导责任。对三工区管理不
力安全教育培训制度和安全检查制度不落实安全交底、技术交
底落实不到位等问题。对事故负主要领导责任建议撤销其中铁 某局第一工程公司副总经理及三工区项目经理职务。 6、邓某某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区安全总监兼安 质部长，存在安全教育培训制度不落实、安全检查不到位、安
全交底落实不到位等问题。对事故负直接领导责任建议给予行
政留用察看处分。
事故处理
二、对责任单位的处理建议
层间结合力较差加之小平羌隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化 ，冰雪融水下渗软化软弱结构面致使围岩抗剪强度降低是该起 事故发生的潜在客观因素。 2、施工单位在4月4日塌方后，依四方商定的会议纪要作为技
术交底内容，未单独编制塌方处理方案且未向监理报验，已塌
方段施工处理缓慢，在4月5日至19日仅完成初期支护，未及 时对上部空腔进行压注水泥砂浆回填处理，没有形成有效抵抗 塌方冲击荷载的结构体系。
洞违章作业等问题。对事故负直接领导责任建议给予行政开除处分。
2、蔡某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区总工程师存在对三工区作 业现场管理不力，设计变更后未按照设计变更进行施工，针对4月4日 小平羌隧道塌方没有制定施工方案且未向监理单位报批、备案光面爆 破无专业技术人员现场指导监督检查不到位安全意识淡薄等问题。对
一时间的施工日志内容与· 报检内容不符，技术交底 制度不落实，交底资料不全，无初喷砼安全技术交底 和两台阶开挖方法的技术交底资料，特别是针对4月4 日塌方技术交底笼统,仅将会议纪要内容作为交底内容。
事故原因
间接原因：
2、监理单位监理基础工作薄弱，履行职责不力，监
理制度落实不到位，管理手段弱化，监理日志记录
1、兰新二线某隧道坍塌事故
事故经过：2011年4月
20日凌晨4时，兰新铁路
第二双线删丹军马场境内
隧道发生坍塌事故，正在
进行喷射混凝土施工的中
铁某局集团有限公司10
名现场作业人员失踪(最 终死亡)，2人当场死亡。
1、兰新二线某隧道坍塌事故
现场抢险图片
事故原因
直接原因：
1、小平羌隧道岩层倾角较陡、节理发育以及岩体破碎,岩层的
事故负直接领导责任建议给予行政开除处分。
事故处理
3、王某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区领工员，存在在安
全交底和技术交底不到位的情况下指挥施工人员不按变更设计违
规违章作业等问题。对事故负重要责任建议给予行政开除处分。
4、陈某某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区作业队队长，对
现场施工负主要领导责任，存在未及时督促三工区对施工人员进
案不完善，未向施工单位提出施工过程中 保障施工人员安全的措施建议。
事故处理
一、对责任人的处理
一共21位责任人，根据职位的不同，处罚结果不同（摘选）： 1、张某某，中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区项目副经理兼第二架子 队队长对三工区现场施工作业负直接领导责任。存在未按规定对施工 人员进行安全教育安全交底和技术交底落实不到位、现场管理存在漏
1、责成中铁某局向中国中铁有限公司做出深刻检查。 2、按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三 十七条第三款规定对中铁某局处100万元的罚款。 3、按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三 十七条第三款规定对监理单位华铁工程咨询公司处 50万元的罚款。
事故原因
直接原因：
3、由于4月4日塌方处理施工进度缓慢，拱顶空腔围
岩临空暴露过久引起围岩松动、风化导致上部围岩抗
剪强度进一步降低引起岩体失稳导致DK349+055-
035段拱顶围岩发生整体坍塌。
事故原因
间接原因：
1、施工单位安全技术管理混乱，施工人员安全培训
不到位，技术资料管理混乱，检验批报检资料滞后,同
不全面，监理旁站管理不规范，存在未旁站的现象，
检验批及隐蔽工程签字审核把关不严，存在工程实
体在前,审批签字在后的情况，对重大设计变更未严
格履行审批职责，发现施工单位存在未按设计施工
的情况也没有按照规定采取停工整改措施。
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事故原因
间接原因： 3、设计单位制定的4月4日小平羌隧道出
口DK349+055—DK349+035段塌方处理方