手术讲解模板：吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术

手术资料：吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术
概述：
术式的需要。为此，廖进民等（1995）对 吻合血管腓骨肌皮瓣的解剖学进行了研究， 并报道了腓骨肌皮瓣移植修复下颌区组织 缺损的应用解剖，以期为术式设计的改进 和创新提供形态学基础。
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概述：
用腓骨肌皮瓣修复下颌区复合组织缺损具有以下优点：①腓骨干平均长度 为34.0cm，可切取的最大长度可达25.0cm，能满足大型下颌骨缺损的需 要；②肌瓣的布局合理，如以腓骨前嵴作下颌骨牙槽嵴，后面构成下颌骨 的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面则朝向外。腓骨后面的屈
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手术步骤：
掀起筋膜层向腓骨方向分离（图 10.4.3.6.6.9-4），邻近腓骨长肌和比目 鱼肌间隙时，可清楚看到皮动脉及其分支， 小心予以保护，沿皮动脉向深层解剖，并 向近侧分离切断比目鱼肌在腓骨上的起点 部，显露出由胫后动、静脉发出的从内上 方斜向外下方的腓血管束起始段（图 10.4.3.6.6.9
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手术步骤：
受区的口外伤口分颈阔肌、皮下组织及皮 肤三层缝合。为预防伤口内的渗血形成凝 血块压迫血管吻合处，根据伤口的大小， 放置1～2根橡皮引流条，最好放置2根负 压引流管，使渗出物得到充分引流。
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注意事项：
1.切取腓骨时可不用止血带，以便于解剖 血管。特别是静脉，无血流充盈时最易损 伤。如果使用了止血带，术中要特别注意 勿损伤静脉；在缝合供区伤口之前，一定 要先放松止血带，认真检查伤口内的出血 点，彻底结扎止血，然后关闭供区伤口， 并放置引流条。
适应证： 4.下颌骨临界瘤手术切除后，有骨及口内 软组织缺损需立即修复者。
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手术禁忌： 1.年老体弱的下颌骨及口底恶性肿瘤病人， 难以承受此种手术者。
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手术禁忌： 2.下颌骨及口底恶性肿瘤严重感染或放射 性骨髓炎伤口流脓未得到控制者。
手术步骤：
①按临床无瘤原则切除下颌骨肿瘤；对于 外伤病例要进行彻底清创；对于放射性骨 髓炎的病例，在手术适应证范围内彻底清 除病灶。②解剖出用以接受供区血管吻合 的颌外动脉与面前静脉。③用皮瓣修复口 内黏膜组织缺损，用肌肉瓣填塞口内的无 效腔，严密关闭口内伤口。④在宿主骨残 端的外侧造成1.5cm×2c
吻合血管的腓骨肌皮瓣 游离移植下颌骨重建术
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吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌 骨重建术
科室：骨科 部位：腿
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麻醉： 经鼻腔气管内插管全麻。
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概述：
吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重 建术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。 下颌 区因肿瘤切除或外伤所致的组织缺损修复， 已开展了吻合血管的肋骨肌皮瓣、肋骨胸 大肌皮瓣、肋骨背阔肌皮瓣、肩胛骨皮瓣 和髂骨肌皮瓣等，均获得了较好的效果。 但下颌骨肿瘤切除或下颌区火器伤后，除 下颌骨缺损外，还伴有口内、
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注意事项：
2.腓骨的上部3/4仅为肌肉的起点，对下 肢的负重与稳定影响不大，均可供移植用。 故切取腓骨的长度，上段可包括腓骨小头， 但腓骨下端的远侧1/4必须保存（至少保 留8cm的长度），以保持踝关节的稳定性。
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适应证： 2.下颌骨区有放射性骨髓炎，软组织坏死 后有洞穿性缺损，病灶清除后需用骨肌皮 瓣修复、充填和恢复外形者。
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适应证： 3.下颌区火器伤后，有骨及软组织缺损， 清创后需修复者。
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概述：
外黏膜皮肤组织、肌肉、感觉神经和运动 神经的缺损，上述供区尚难以满足这种缺 损的修复。Hidalgo（1989）首先报道应 用游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损， Germain（1993）又报道了游离腓骨皮瓣 修复下颌骨缺损的解剖学基础，但未涉及 到肌瓣的设计，此前已有的解剖学研究资 料尚不能满足该
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术后处理： 吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重 建术术后做如下处理：
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术后处理： 1.术后当日要严密观察生命体征，特别要 保持呼吸道通畅。
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术后处理：
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手术步骤： m之新鲜骨创，以接受移植骨之骨创的贴 合。
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手术步骤： 2.腓骨肌皮瓣的切取与移植
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手术步骤：
①腓骨肌皮瓣的切口设计见图 10.4.3.6.6.9-3。皮瓣的轴心线为小腿外 侧肌间隙，即腓骨后缘。依据多普勒血管 探测仪确定小腿外侧皮肤动脉的分布点， 用龙胆紫溶液标记好，然后再根据受区的 需要，设计好皮瓣的类型、大小和形状， 设计腓骨瓣的长度、肌瓣的大小及神经情 况。首先作皮瓣后缘切口，
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概述：
长肌（宽约2.8cm）足以修复下唇或唇周 的肌肉缺损；而腓骨外侧面的腓骨长肌可 用于填塞口内无效腔；③皮瓣面积较大； ④骨肌皮瓣均由同一轴心血管供应；神经 也能与血管构成血管神经蒂，故手术切取 较方便；⑤腓骨干通过折裂，可塑下颌的 外形；⑥可视受区需要设计成骨肌皮复合 瓣、骨皮瓣、骨肌瓣或单纯
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术前准备： 2.详细检查和预测受区的骨缺损量，为供 区手术切取腓骨的长度提供依据。
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术前准备：
3.全口洁牙，清除肿瘤附近的污物；预先 取模做好带翼导板；制备相应部位的牙弓 夹板，或预备相应部位的齿间小环，为术 后的颌间牵引或结扎固定做好准备。
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概述： 骨瓣；其主要缺点是：①腓骨的高度不足； ②对供区的损伤较大。
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适应证： 吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重 建术适用于：
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适应证： 1.下颌骨及口底恶性肿瘤联合根治术后， 有骨及软组织缺损，需立即修复者。
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术后处理：
4.在术后3d内，尤其要注意观察供区伤口 的疼痛情况以及小腿肿胀情况，注意观察 供区小腿皮肤的颜色、张力、是否有水疱 发生以及足背动脉的搏动情况，警防筋膜 间隙综合征的发生。
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术后处理：
5.手术后第2天，将术前准备好的牙弓夹 或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎， 使颌间固定制动可靠。术后3～4周拆除颌 间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。
注意事项：
3.腓总神经必须首先分离并予以保护，特 别是在切取包括腓骨小头的游离腓骨时更 应注意保护。当切断腓骨头外侧的腓骨长 肌时，应注意保护腓浅神经支。
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注意事项：
4.离断胫腓关节时，注意不要损伤胫前动、 静脉。因胫前血管正从胫腓关节稍下的骨 间膜孔穿出达小腿前外侧，并沿骨间膜前 面下行。必要时可先显露出胫前血管，予 以保护后再离断胫腓关节。
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
3.缝合受区伤口
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手术步骤：
配肌瓣的神经选用下颌神经的下颌舌骨肌支缝接。④皮瓣应用的设计。按 骨瓣的设计将皮瓣与口腔内保留下来的黏膜创周缝合，以修复口内软组织 缺损，或用来修复口外的皮肤组织缺损；并将腓肠外侧皮神经与下齿槽神 经残端缝接，以建立皮瓣的感觉功能。
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手术步骤：
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手术步骤：
血管和胫神经的屈 长肌支构成的神经血管蒂向外，以便于与受区的血管神经吻接。根据下颌 骨的形态，将腓骨折裂塑形，一般要将腓骨折成3～4段，颏部以折骨2 处为佳。腓骨瓣的塑形，移植固定，同“吻合血管的腓骨瓣游离移植下颌 骨重建术”的（图10.4.3.6.6.
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注意事项： 5.为防止皮肤和筋膜的分离脱瓣而影响血 供，在手术过程中要将皮瓣边缘与其深层 的组织缝合固定数针。
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注意事项：
6.为保证组织瓣的血供，将腓动、静脉分 别与颌外动脉、面前静脉进行吻合；还可 带小隐静脉并将其与颈外静脉吻合，以确 保该组织瓣的血液回流。
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手术步骤：
肉缺损的修复。根据骨 瓣的设计和神经血管蒂的关系，可设计切取屈 长肌中段作为肌瓣，当修复下唇及口周肌肉的相关部分时，肌瓣的支配神 经可与面神经颈支或下颌缘支缝接；当修复咬肌时，设计屈 长肌下部作为咬肌的起端而缝于颧弓上，支
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2.注意观察伤口出血情况，保持伤口引流 通畅。一般情况下，伤口保持引流72h， 特殊情况下，要延长引流管的放置时间， 以将伤口内的渗出物彻底引流出来。
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术后处理：
3.按显微外科手术后的要求投给药物，保 持室温在25℃左右，要保持室内空气的湿 度，严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管 危象的发生。
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术前准备： 4.备足量全血。
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术前准备： 5.术前1～2d应用抗生素。
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手术步骤： 1.受区的准备
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手术步骤：
-5），以及覆盖在其远侧段表面的屈 长肌。再按腓骨和屈 长肌所需要的长度，向下分开屈 长肌达腓动脉下端，留作结扎用。小心分离腓动脉近端、胫神经的屈 长 肌支和腓
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手术步骤：
肠外侧皮神经。再切开皮瓣的前缘，沿小 腿前肌间隔分离腓骨长肌及腓浅神经。这 样就可以根据受区的需要裁剪骨肌皮瓣 （图 10.4.3.6.6.9-6）。②腓骨瓣的应用设计。 根据腓骨的形状，将其前嵴作下颌骨的牙 槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝 向口腔内，内侧面和前 面朝向外，这样就利于腓
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手术禁忌： 3.因全身疾病，或心、肺、肝、肾之一功 能不全，不能耐受全麻手术者。
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术前准备：
1.作好全身检查，了解心、肺、肝、肾功 能；了解供区移植骨段是否正常；受区可 供吻合的血管条件是否良好；准备显微外 科手术器械。
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手术步骤：
9-7）与（图 10.4.3.6.6.9-8）。③肌肉瓣应用的设计。 按骨瓣的设计，腓骨外侧面朝向口腔内， 而腓骨长肌则起于该面。故在截骨时，可 取离腓骨头以下 8～9cm的腓骨长肌，因该部分肌肉有腓动 脉发出的弓状动脉供血。这部分肌肉主要 用于填塞口腔内的无效腔，故不需带运动 神经；口外肌