踝关节骨性关节炎

并发症
b，伤口裂开或感染
c，畸形愈合
d，肢体长度不等
e，神经血管损伤
f，胫骨远端疲劳骨折
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g，中跗关节和距下关节的继发性劳损或 骨
性关节炎
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Frey复习了踝197关5—节1990融间1合26例并踝发关节症融合。
其中随访的78例。随访时间4年（2～15）。 并发症：56％。
不愈合：32例，41％。延迟愈合：9例，12％。 感染：7例，9％。 神经损伤：2例，3％。 畸形愈合：2例，3％。 伤口问题：2例，3％。 不愈合原因分析： 严重骨折，开放损伤，局部感染，距骨坏死及合并全身内 科问题。
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1， 疼痛 2， 僵硬 3， 关节活动度减少 4， 肿胀 5， 无力 6， 踝关节畸形
临床表现
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放射学检查
X线 CT MRI 同位素
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治疗
治疗目的： 1，减轻疼痛， 2，纠正畸形或使畸形不再发展， 3，改善功能。
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非手术治疗
（1） 休息，限制活动。 （2） 理疗 （3） 止痛剂，NSAUIDS （4） 关节内注射透明质酸疗法。 （5） 软骨保护剂，氨基葡萄糖，硫酸软骨素。 （6） 支具 （7） 关节内激素注射
踝关节骨性关节炎
首都医科大学附属北京同仁医院 骨科足踝外科
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发病率
尸检研究 （1） Meachim（1975）发现70岁以上人中5％关节软
骨厚度减少。 （2） Huch（1997）从器官捐献者中发现6％患有踝关
节骨性关节炎。 （3） Muehlemann（1997）18％的踝关节有3级或4级
防止了软骨的 进一步磨损。 b， 在牵开过程中，关节负荷和运
动所产生的间断液体压力使关 节软骨获得营养。 c， 关节的牵开使关节周围产生暂 时的骨质疏松，从而减轻软骨 下骨的硬化，减轻了软骨的撞 击力，使其有可能修复。
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并发症多，技术复杂。结果不好。
原因：1，融合骨面小(9，)力矩踝较关大。节融合术 2，引起骨关节的各种原因对踝关节 血运影响。 3，踝关节周围缺乏肌肉，易出现软 组 问题。 4，足踝部静脉回流较差，术后肿胀 时间 长，易出现深部感染。 5，医生经验少。
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踝关节融合术
成功的踝关节融合术： 1，良好的骨的结合（骨
接触面，骨位置）。 2，加压固定，坚固的固
定。
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踝关节融合术
A,适应症：疼痛，畸形，活动受限， 关节不稳定，非手术治疗失败，关节 置换失败。
B, 禁忌症：严重的血管疾病，皮肤感 染。
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踝关节融合术
A， 术前准备 a， 关节融合前有时需要松解肌腱 b， 距骨坏死时可能需要植骨 c， 以前做过三关节融合者踝关节可能
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人工踝关节置换术
历史
1890年德国Gluck 提出概念。 Lelievre提出踝关节成形术，清理距骨关节面并截除胫
骨远端约2mm的骨质。 1973年，Buchholz和Lord首先报道了踝关节置换的结果。胫
骨假体带有一长柄，距骨体用一高分子聚乙烯假体替代， 距下关节融合。10年后，25个患者中12人失败。其中7人结 果满意。
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人工踝关节置换术
A，1970～1980 第一代人工踝关节没有获得好的 临床疗效
A，骨水泥设计。无法向膝髋关节那样做适当的 骨水泥固定。也没有现代的骨水泥技术。 需要更多的骨切除，松质骨断端承受较大
的 应力。
B，限制型设计。由于增加了骨与假体界面的应 力，有较高的松动率。
C, 如果失败，补救困难。
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现代人工踝关节的特点
ａ，改变两部分假体为三部分假体 ｂ，半限制型，非限制型 ｃ，非骨水泥
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影响踝关节置换的一些因素
1，由于踝关节多运动方向，骨与假体界面存在 较大的应力，是骨水泥失败的主要原因。
2，骨假体界面小，生物固定强度低，易产生微动。 3，手术显露不好，不易看清整个关节面。 4，假体型号较少，如不能达到好的覆盖，骨在
未覆盖部位生长，可引起撞击性疼痛。 5，踝关节周围有10多条肌腱经过，肌肉力量不
平衡，可对踝关节产生异常应力。 6，踝关节周围关节的畸形和异常对其也有明显
的影响。
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影响踝关节置换的一些畸形
1，膝关节内外翻。 2，胫骨畸形。 3，踝关节继发于创伤后的畸形。 4，足、内发翻畸形。
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足外翻后：1，内侧纵弓塌陷。 2，内侧韧带拉长。
足外翻畸3，形胫骨的远端踝外侧关磨节损。置换
处理：1，跖跗、跗舟、距舟关节融合。 2，避免使用内侧的外固定牵开。 3，胫骨和距骨假体偏外放置，使负 重轴位于踝关节内侧。 4，跟骨内移截骨。 5，三关节融合。 6，跟腱或腓肠肌延长。 7，胫后肌腱重建，腓骨肌腱延长。
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足内翻的踝关节置换
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手术治疗
（1） 滑膜切除术 （2） 关节清理、灌洗术 （3） 骨赘切除术 （4） 胫骨远端截骨 （5） 马赛克骨软骨移植术 （6） 自体软骨细胞移植术 （7） 自体踝关节移植术
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胫骨远端截骨
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自体踝关节移植术
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（8） 踝关节牵开术
可能的机制： a， 暂时减轻了软骨的应力，从而
退变，其中以踝内侧更为常见。
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发病率
临床研究 （1） 膝关节OA是踝关节OA的10～12倍。 （2） 膝关节置换是踝关节融合加置换的25倍。 （3） 原发性踝关节OA远远少于由于创伤引起的继
发性踝关节OA。
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病理改变
1，软骨损害 2，软骨下骨硬化，骨质疏松，囊性 变。 3，滑膜及关节囊炎症，滑液渗出。 4，关节周围肌肉挛缩，关节僵硬。
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踝关节融合术
术后结果 ａ，融合一般需要4月。 ｂ，达到较好的临床结果需要6～8月。 ｃ，足仍然可有30％～40％的伸屈活动。 ｄ，使用加压螺钉固定技术可使融合率
大于90％。
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a，不愈合
不愈合
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踝关节融合术
融合位置 伸屈中立位 后足外翻5～10° 外旋5～10°或和对侧一致 距骨后移0～1cm
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踝关节融合术
手术方法 ａ，显露： 前入路，前外入路，经踝入路，
后入路 ｂ，去除软骨，植骨。 ｃ，固定： 螺钉，钢板，髓内钉，外固定架 ｄ，术后处理： 8周非负重石膏，4周负重石膏。