慢性心衰护理
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2020/8/13
概述
• 慢性心衰(CHF)是一种以呼吸困难，无力，和 液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它 是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死 ，心肌病，血液动力学负荷过重，炎症等）， 激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化 ，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。
2020/8/13
2020/8/13
• 因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌 重塑的恶性循环是心衰治疗的关键，从而 使心衰治疗的观念有了根本性转变。即从 短期的血液动力学/药理学措施转变为长期 的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的 生物学性质
2020/8/13
2001年--目前及将来：逆转心肌异常
虽然药物治疗可防止心衰进展，但任何措施 都不能使坏死的心肌细胞再生，而心肌细胞丧 失是心功能走向失代偿的根本原因。对于终末 期心衰患者，神经内分泌抑制剂的逆转作用是 极其有限的。进一步改善病人预后，要寄希望 于干细胞治疗。
2020/8/13
心力衰竭新的分类方法
• A期: 发生心力衰竭的高危患者。即仅存在 心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无 心衰症状
• B期: 存在心脏结构的异常但无心衰症状 • C期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状
• D期:难治性终末期心力衰竭患者
2020/8/13
A
2020/8/13
Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.
2020/8/13
1928年美国纽约心脏病学会（ NYHA）分级
Ⅰ级，日常活动无心衰症状； Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、
乏力） Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。
反映左室收缩功能的LVEF与心功能分 级症状并非完全一致。
2020/8/13
心力衰竭新的分类方法
• 2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治 疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法
• 按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C 和D共4个阶段
• 新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补 充,而不是替代
• 此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发 展
速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 β 受 体阻滞剂需数周或数月。 • 4.利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 • 5.襻利Βιβλιοθήκη Baidu剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液 体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者.
2020/8/13
利尿剂抵抗 • 轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。 • 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则
2020/8/13
慢性心力衰竭病因
♥原发性心肌损害
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
♥心脏负荷过重
容量负荷过重 压力负荷过重
2020/8/13
慢性心力衰竭诱因
• 感染 • 心律失常 • 血容量增加 • 情绪激动或过劳 • 药物使用不当 • 并发其他疾病或原有心脏疾病加重
2020/8/13
诊断心衰的常规检查
• 胸片是心衰初步诊断的重要部分
• 心脏超声是现在的“金标准” （仍不能完全解决急性呼吸困难 的鉴别问题）
• 到目前为止，由美国和欧洲心脏 病协会推荐使用的BNP或NTproBNP是唯一用于诊断心力衰竭 的实验室检测指标
• 胸片、心脏超声和BNP/NTproBNP检测是诊断心衰的三大常 规
心功能不全的程度判断：
NYHA心功能分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 级；
6分钟步行实验：规定的时间内的步行 距离。意义在于评价运动耐量、预后。
6分钟距离<150m 属于重度 ＝150－425m属于中度
＝426－550m属于轻度
2020/8/13
90年代--2001年：修复心肌的生物学性质
90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起 的心肌结构和功能改变是心 衰发生发展的 机制，而神经激素-细胞因子系统激活对心 肌重塑起重要的促发作用，心肌损伤又进 一步激活神经激素-细胞因子，如此形成恶 性循环。
2020/8/13
二 血管紧张素转换酶抑制剂
• 公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。
• 所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHAⅠ～Ⅳ
各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非有 禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。 • 医生患者都应坚信：①应用的主要目的是减少死 亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显 著，仍可减少疾病进展。②早期可能出现一些不 良反应，一般不影响长期应用。
再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 • 可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞
米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应 用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴 胺100～250μg/min。
2020/8/13
不良反应 • 1．电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发
心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮 受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。 • 2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源 性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与 ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。 • 3．低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能 ，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现 。可以用多巴胺。
2020/8/13
慢性心衰治疗原则
2020/8/13
可改善心力衰竭预后的药物
1.血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 2.血管紧张素II受体阻滞剂( ARB) 3.β受体阻滞剂 4.醛固酮受体拮抗剂
经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后, 即降低死亡率、心血 管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。
• 可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物 利尿剂 洋地黄类
2020/8/13
一．利尿剂
（一）利尿剂应用要点 • 1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的
药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 • 2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应
给予利尿剂。 • 3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅
概述
• 慢性心衰(CHF)是一种以呼吸困难，无力，和 液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它 是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死 ，心肌病，血液动力学负荷过重，炎症等）， 激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化 ，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。
2020/8/13
2020/8/13
• 因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌 重塑的恶性循环是心衰治疗的关键，从而 使心衰治疗的观念有了根本性转变。即从 短期的血液动力学/药理学措施转变为长期 的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的 生物学性质
2020/8/13
2001年--目前及将来：逆转心肌异常
虽然药物治疗可防止心衰进展，但任何措施 都不能使坏死的心肌细胞再生，而心肌细胞丧 失是心功能走向失代偿的根本原因。对于终末 期心衰患者，神经内分泌抑制剂的逆转作用是 极其有限的。进一步改善病人预后，要寄希望 于干细胞治疗。
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心力衰竭新的分类方法
• A期: 发生心力衰竭的高危患者。即仅存在 心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无 心衰症状
• B期: 存在心脏结构的异常但无心衰症状 • C期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状
• D期:难治性终末期心力衰竭患者
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2020/8/13
Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.
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1928年美国纽约心脏病学会（ NYHA）分级
Ⅰ级，日常活动无心衰症状； Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、
乏力） Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。
反映左室收缩功能的LVEF与心功能分 级症状并非完全一致。
2020/8/13
心力衰竭新的分类方法
• 2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治 疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法
• 按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C 和D共4个阶段
• 新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补 充,而不是替代
• 此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发 展
速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 β 受 体阻滞剂需数周或数月。 • 4.利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 • 5.襻利Βιβλιοθήκη Baidu剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液 体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者.
2020/8/13
利尿剂抵抗 • 轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。 • 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则
2020/8/13
慢性心力衰竭病因
♥原发性心肌损害
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
♥心脏负荷过重
容量负荷过重 压力负荷过重
2020/8/13
慢性心力衰竭诱因
• 感染 • 心律失常 • 血容量增加 • 情绪激动或过劳 • 药物使用不当 • 并发其他疾病或原有心脏疾病加重
2020/8/13
诊断心衰的常规检查
• 胸片是心衰初步诊断的重要部分
• 心脏超声是现在的“金标准” （仍不能完全解决急性呼吸困难 的鉴别问题）
• 到目前为止，由美国和欧洲心脏 病协会推荐使用的BNP或NTproBNP是唯一用于诊断心力衰竭 的实验室检测指标
• 胸片、心脏超声和BNP/NTproBNP检测是诊断心衰的三大常 规
心功能不全的程度判断：
NYHA心功能分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 级；
6分钟步行实验：规定的时间内的步行 距离。意义在于评价运动耐量、预后。
6分钟距离<150m 属于重度 ＝150－425m属于中度
＝426－550m属于轻度
2020/8/13
90年代--2001年：修复心肌的生物学性质
90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起 的心肌结构和功能改变是心 衰发生发展的 机制，而神经激素-细胞因子系统激活对心 肌重塑起重要的促发作用，心肌损伤又进 一步激活神经激素-细胞因子，如此形成恶 性循环。
2020/8/13
二 血管紧张素转换酶抑制剂
• 公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。
• 所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHAⅠ～Ⅳ
各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非有 禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。 • 医生患者都应坚信：①应用的主要目的是减少死 亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显 著，仍可减少疾病进展。②早期可能出现一些不 良反应，一般不影响长期应用。
再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 • 可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞
米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应 用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴 胺100～250μg/min。
2020/8/13
不良反应 • 1．电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发
心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮 受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。 • 2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源 性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与 ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。 • 3．低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能 ，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现 。可以用多巴胺。
2020/8/13
慢性心衰治疗原则
2020/8/13
可改善心力衰竭预后的药物
1.血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 2.血管紧张素II受体阻滞剂( ARB) 3.β受体阻滞剂 4.醛固酮受体拮抗剂
经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后, 即降低死亡率、心血 管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。
• 可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物 利尿剂 洋地黄类
2020/8/13
一．利尿剂
（一）利尿剂应用要点 • 1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的
药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 • 2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应
给予利尿剂。 • 3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅