(精)中医执业医师考试《传染病学》复习讲义：细菌感染

精）中医执业医师考试《传染病学》复习讲义：细菌感染

第一节伤寒

一、病原学

伤寒杆菌

二、流行病学

（一）传染源病人与带菌者均是传染源。

（二）传播途径伤寒可通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播。

（三）人群易感性本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者（约2%）。

三、病理解剖特点伤寒的病理特点是全身性单核一吞噬细胞系统的增生性反应，回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。

病程第l 周，淋巴组织增生肿胀，第2周肿大的淋巴结发生坏死; 第3 周坏死组织脱落，形成溃疡（溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行）。若波及病灶血管可引起肠出血，若侵入肌层与浆膜层可导致肠穿孔。第4 周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。

【真题库】伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在

A.回肠末端

B.升结肠

C.乙状结肠

D.肝、脾

E. 心、脑

答案：A

四、临床表现

潜伏期一般1014 日。

典型的临床经过可分为4 期：

（一）初期（侵袭期）：病程的第l 周。起病缓慢、发热、常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等（全身症状）。病情逐渐加重，体温呈阶梯样上升。可在57天内达39〜40C。

（二）极期病程第2-3 周，并发症多出现在本期。

1.高热稽留热为主要热型，少数可呈弛张热或不规则热型，发热持续1014 日。

2.消化道症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数以腹泻为主，右下腹可有轻压痛。

3.神经系统症状：与病情轻重密切相关是伤寒杆菌的毒索作用所致。病人表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。重者可出现谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。这些表现随病情改善和体温下降而恢复。

4.循环系统症状：常有相对缓脉或重脉如并发心肌炎则相对缓脉不明显。

5.肝脾大

6.皮疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），多见于病程7-13日，皮疹直径23mm压之褪色，多在10个以下，分批出现，多见于胸腹，亦可见于背部与四肢。多在2-4 日内消退。（发热后6 天出现，发热后出疹

天数：水猩花，麻斑伤）

（三）缓解期：第3~4周。体温出现波动，并开始逐渐下降。食欲渐好，腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩。

（四）恢复期病程：第5 周。体温恢复正常，食欲好转，通常在1 个月左右完全康复。

伤寒复发：

伤寒于体温恢复正常后15~25 天症状重现。（潜伏于胆囊、骨髓中的伤寒杆菌再次繁殖）。

伤寒再燃：

指病后第2、3 周，当体温呈波动下降时，体温又上升，持续5~7 天后热退。

主要并发症包括：肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。

1.肠出血为较常见的严重并发症。多见于病程第2周与第3周，轻重不一，从大便潜血阳性至大量血便。饮食不当，腹泻等常为诱因。

2.肠穿孔最严重的并发症：多见于病程第2-3 周，好发于末段回肠。

3.支气管炎或支气管肺炎：通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引

4.中毒性肝炎：常见于病程I〜3周。

5.中毒性心肌炎：见于病程第2〜3周，有严重毒血症病人。病

人心率加快，第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有pR 间

期延长、T波改变与sT段下降、平坦等改变。

6.其他：

【真题库】男性，5岁，持续发热15天，体温39〜39.5 C （稽留热），伴腹泻每日3〜5 次。体检：神萎，心率72 次/分（相对缓脉），肝右肋下2 cm脾肋下1.5 cm（肝脾大），血常规检查：WBC3.0 x 109/L , 中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT 200 U/L ，血清抗-HBs 阳性。该病例最可能的诊断是

A.急性乙型肝炎

B.伤寒

C.钩端螺旋体病

D.急性血吸虫病

E.急性细菌性痢疾

答案：B

解析：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。

五、实验室检查

（一）血象白细胞数一般在（35）x 109/L，中性粒细胞减少，嗜酸

粒细胞减少或消失，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。

（二）伤寒杆菌：①血培养：为最常用的确诊伤寒的依据。病程第

12周的阳性率最高（80%一90%②骨髓培养：培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。（注意时机）③粪便培养：④尿培养：（3、4都是3-4周阳性）⑤十二指肠引流胆汁培养：很少应用。⑥玫瑰疹刮取物培养：但不作为常规。

（三）肥达反应（伤寒血清凝集反应）

应用伤寒杆菌“ 0”与“H‘抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原

（“ A”，“ B”，“ c”）等5种抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应

的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。（通常自病程第2 周始方逐渐增加）

“O'抗原为伤寒杆菌、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价“C”抗体不能区别3个不同的病原菌感染；但三者的鞭毛抗原（“ H “ A “ B”）不同，可从3种的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。

应用标准试剂检测，对未经免疫者，“C”抗体的凝集效价在1/80 及“J抗体在1/160或以上时，可确定为阳性，或者动态上升4倍以上。有辅助诊断价值。但不能作为确诊的唯一依据。

外斐反应：某些立克次体病的辅助诊断试验，为一种非特异性反应，该试验用与立克次体有共同抗原的变形杆菌0X19 OX2 OXk代

替立克次体，进行凝集反应，若凝集效价>40，结合临床可考虑立克次体感染。

斑疹伤寒：OX19(+++)、OX2(+)、OXk(-) 。传播途径：流行性人虱，地方性鼠蚤

【真题库】某人在参加一次聚餐3 天后，突然出现发热、腹痛和腹泻，腹泻开始为水样便，1 天后转变为粘液脓血便，并有里急后重感。根据以上症状应考虑的疾病和检查方法是

A.伤寒；取脓血便进行免疫荧光检测

B.葡萄球菌食物中毒; 取剩余食物分离致病菌

C.沙门菌食物中毒; 取剩余食物分离致病菌

D.霍乱; 取脓血便直接镜检

E.细菌性痢疾; 取脓血便分离肠道致病菌

答案:C