第十一章 泌尿系统疾病患儿的护理

第十一章泌尿系统疾病患儿的护理
目标与学习要求
1.掌握急性肾炎患儿的护理评估、常见护理诊断、预期目标及护理措施。

2.熟悉小儿排尿及尿液特点；熟悉原发性肾病综合征患儿的护理评估、常见护理诊断、预期目标及护理措施；熟悉急性肾功能衰竭患儿的护理评估特点及护理要点。

3.了解小儿泌尿系统的解剖生理特点；了解原发性肾病综合征的病理生理特点
重点难点要求
1.急性肾炎的护理评估及护理措施。

2.原发性肾病综合症患儿的护理评估及用药护理
第一节小儿泌尿系统解剖生理特点
一、解剖特点
（一）肾
小儿年龄愈小肾脏相对愈大，相对越重。

右肾位置低于左肾，尤其婴儿期肾位置较低，其下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2岁以内健康儿童腹部触诊时可扪及肾脏。

婴儿肾脏表面成分叶状，此乃胚胎发育残留的痕迹，至2～4岁分叶完全消失。

（二）输尿管
婴幼儿的输尿管宽，长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压和扭曲而导致梗阻，发生尿潴留而诱发感染。

（三）膀胱
婴儿膀胱位置比年长儿高，尿液充盈时可进入腹腔，故腹部触诊时容易触到充盈的膀胱，随着年龄的增长逐渐下降至盆腔内。

膀胱容量（mL）约为（岁十2）×30。

（四）尿道
新生女婴的尿道长度仅1cm（性成熟期3～5cm），尿道外口暴露而又接近肛门，易受污染引起上行性感染。

男婴尿道较长，但常有包茎、包皮过长等，积垢多时也可引起细菌上行性感染。

故应注意局部清洁卫生，勤换尿布，防止细菌感染。

二、生理特点
(一)肾功能
新生儿出生时肾功能基本具备，但调节机制不够成熟，储备能力差，一般要到1～2岁时接近成人水平。

足月新生儿出生时肾单位的数目已达成人水平，但滤过率低，3～6个月为成人的1/2，2岁达成人水平。

肾小管的重吸收、排泄、浓缩和稀释功能均不成熟，对水、电解质平衡的调节能力较差，易发生脱水、水肿、电解质紊乱及酸中毒等。

（二）儿童排尿及尿液特点
1．排尿次数新生儿出生后不久即开始排尿，93%新生儿在生后24h排尿，99%在48h 内排尿。

生后头几天，每日排尿4～5次；1周后排尿增至每日20～25次；1岁时每日排尿15～16次，学龄前和学龄期每日6～7次，3岁左右能控制排尿。

2．每日尿量儿童每日尿量与饮食、液体入量、气温、活动量及精神因素有关，个体差异较大。

新生儿生后48小时正常尿量一般每小时1～3ml/kg,若每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为无尿。

正常儿童每日排尿量为：婴儿400～500ml，幼儿500～600ml，学龄前儿童600～800ml，学龄儿童800～1000ml。

当婴幼儿每日尿量少于200ml，学龄前儿童少于300ml，学龄儿童少于400ml时即为少尿（oliguria）；每日尿量少于30～50ml为无尿(anuria)。

3．尿液性质
（1）尿色：生后头几天尿色深，稍混浊，放置后有红色沉淀，此为尿酸盐结晶，数日后尿色变淡。

正常婴幼儿尿液淡黄透明，寒冷季节放置后可变混，此乃盐类结晶析出所致，
经加热或加酸后溶解，与脓尿或乳糜尿相鉴别。

（2）酸碱度：生后头几天尿内含尿酸较多而呈强酸性，以后接近中性或弱酸性，pH为5～7。

（3）尿比重：新生儿尿比重为1.006～1.008，随年龄增长逐渐增高，1岁后接近成人水平。

儿童尿比重范围是1.003～1.030,通常为1.011～1.025。

（4）尿蛋白：正常儿童尿中仅含微量蛋白，定性为阴性。

（5）尿沉渣检查：正常新鲜尿离心后沉渣镜检，红细胞＜3个/HP，白细胞＜5个/HP，偶见透明管型。

12h尿细胞计数（Addis count）:红细胞＜50万，白细胞＜100万，管型＜5000个为正常。

第二节急性肾小球肾炎患儿的护理
急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）简称急性肾炎，为儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，占小儿泌尿系统疾病的第1位。

主要临床表现为急性起病，水肿、少尿、血尿、蛋白尿和高血压。

多数发生于急性链球菌感染后，又称为链球菌感染后肾炎(acute post-streptococal glomerulonephritis,APSGN)，由其他感染引起的急性肾炎，称为非链球菌感染后肾炎。

临床通常所谓急性肾炎，是指前者，为主节重点叙述内容。

每年秋、冬季，是APSGN的高发季节，以咽扁桃体炎多见；夏秋季则以皮肤感染为主。

发病年龄以5～14岁多见，＜2岁者少见。

男女性别比为2:1。

一、疾病概要
【病因及发病机制】
本病是免疫复合物性炎症。

发病前常有A组β溶血性链球菌感染引起的前驱感染，其中上呼吸道感染最为多见，其次是皮肤感染。

致肾炎链球菌作为抗原刺激机体产生相应抗体，形成抗原抗体复合物，沉积于肾小球基底膜并激活补体，引起一系列免疫损伤性炎症，使肾小球毛细血管丛产生损害。

【病理生理】
本病的病理变化特点是弥漫性、渗出性、增生性肾小球炎症，肾小管病变较轻。

肾小球毛细血管腔变窄甚至闭塞，导致肾小球血流量减少，肾小球滤过
下降，体内水、钠潴留。

临床上出现水肿少尿、高血压，严重病例可发生严重循环充血、高血压脑病和氮质血症。

另一方面，免疫损伤又能使肾小球基膜有局部裂隙或中断，血浆蛋白、红细胞和白细胞可通过肾小球毛细血管壁渗出到肾小球囊内，临床上出现血尿、蛋白尿和管型尿。

【医疗处理】（Medical Management）
1．一般疗法急性期应卧床休息，限制钠盐与水分，避免使用有肾毒性的药物。

2．控制链球菌感染和清除病灶给予青霉素肌注7～10天；过敏者改用红霉素。

3．对症治疗
（1）利尿剂一般水肿不必使用利尿剂，因为多数病例于起病1～2周内自发利尿消肿；明显水肿少尿或高血压、循环充血者，应用利尿剂。

可选用氢氯噻嗪，每次1～2 mg从g，每日 l～2次口服；重症用呋噻米l～2 mg／kg，静脉注射或肌内注射，据病情每6～8h可重复给予。

（2）降压药经休息、利尿及限制水和钠摄入而血压持续升高、舒张压＞90mmHg时给予降压药。

首选硝苯地平（心痛定），每次0．2～03 mg／kg，口服或舌下含服，每日 3～4次。

血压仍高者应给予降压药，可交替使用硝苯地平和卡托普利口服；高血压脑病的治疗首选硝普钠，用药时严密监测血压，随时调节滴速，以免发生低血压，输液管要用黑纸遮盖，防止药物见光分解。

（3）严重循环充血治疗首先严格限制水钠入量，尽快应用强效利尿剂，促进液体排出；发生肺水肿时用硝普钠扩管降压，适当使用快速强心药，但剂量宜小，不必维持治疗。

上述处理无效应行透析疗法。

4．急性肾功能不全主要治疗是使患儿度过少尿期，将少尿引起的内环境紊乱降至
最小程度。

措施为及时处理危及生命的水电解质平衡紊乱、高钾血症与低钠血症，必要时行透析疗法。

二、护理
【护理评估】Nursing Assessment
（一）健康史（Health History）
评估患儿病前有无扁桃体炎、咽炎、脓疱病、猩红热等上呼吸道或皮肤感染等病史，以往有无类似疾病的发生。

（二）身体状况（Physical Status）
1．典型病例发病前1～3周常有前驱感染的病史，部分患儿仍可见呼吸道或皮肤感染病灶。

（1）水肿、少尿70%病例有水肿，常为最早出现的症状，一般仅累及眼睑和颜面部，严重者遍及全身，非凹陷性。

水肿时伴少尿甚至无尿。

（2）血尿起病时几乎均有血尿，50%～70%病例有肉眼血尿，血尿的颜色根据尿液的酸碱性不同而变化，酸性尿时呈浓茶色或烟灰水样，中性或弱碱性时呈鲜红色或洗肉水样，持续1～2周转为镜下血尿，镜下血尿持续时间较长。

（3）高血压 1/3～2/3患儿在起病早期有高血压，主要与血容量增加有关。

一般1～2周内随着尿量增多而下降。

2．严重病例少数患儿在起病2周内可有下列严重表现：
（1）严重循环充血由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。

患儿出现呼吸急促和肺部湿啰音时，应警惕循环充血的可能。

严重者表现为明显气急、频咳、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、心率增快甚至奔马律、肝肿大。

危重病例病情急剧恶化，可于数小时死亡。

（2）高血压脑病血压急剧升高，表现为剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，可突发惊厥、昏迷。

如能及时控制高血压，脑病症状即可迅速缓解。

（3）急性肾衰竭严重少尿或无尿可引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日。

（三）辅助检查（Supplementary Examinations）
1. 尿液检查尿蛋白在+～+++之间，镜检可见多少不等的红细胞、白细胞、透明管型、颗粒管型或红细胞管型。

2. 血液检查血沉增快；抗链球菌溶血素（ASO）增加；血清补体C3下降。

3. 肾功能检查少尿期有血浆尿素氮、肌酐升高。

（四）心理－社会状况（Psychosocial Status）
患儿需要强迫休息，限制饮食，甚至休学等，可能使家长及患儿产生焦虑、抑郁等情绪；评估患儿和家长对疾病的认识程度、对治疗和护理的依从性及对护理的要求。

【护理诊断及医护合作性问题】Nursing Diagnosis and Collaborative Problem
1．体液过多与肾小球滤过率下降，水、钠潴留有关
2．营养失调：低于机体需要量与水肿、低盐饮食有关
3．活动无耐力与肾炎致水肿、高血压有关
4．潜在并发症急性循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭
【计划与实施】Planning and Implementation
（一）预期目标（Anticipated Goals）
患儿尿量增加，水肿减轻或消退；患儿营养素的摄入量达到正常标准；患儿及家长能积极配合治疗护理。

（二）护理措施（Nursing Interventions）
1.体液过多的护理监测患儿每天的出入液量，每天测体重。

有水肿、尿少和高血压的患儿应限制水和盐的摄入，钠盐限制于60～120mg/(kg·d),水分以不显性失水加尿量计算。

观察并记录患儿水肿的情况，遵医嘱给予利尿剂。

2. 饮食调整急性期内，有水肿少尿时，限制水和盐的摄入；有氮质血症时，限制蛋白质的入量，可给优质动物蛋白0.5g/(kg·d)；尿量增加、水肿消退、血压正常后，即逐渐恢复正常饮食，以保证生长发育的需要。

患儿消化能力下降，忌食油炸食物，宜给高热量、高维生素、适量脂肪的饮食。

因低盐饮食使患儿食欲下降，应与患儿共同制订菜谱，加强色、
香、味，促进患儿食欲。

3．根据病情，适当限制活动一般卧床休息2周，待水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失方可下床轻微活动；血沉正常可上学，但应避免体育活动；Addis 计数正常后恢复正常生活，活动中注意观察患儿的状态，调整运动量。

4. 密切观察病情变化
（1）观察患儿尿量、尿色和水肿的情况，详细记录24小时的出入水量，每日或隔日测体重一次，及时准确留取尿标本送检。

患儿尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转；若持续少尿，头痛、呕吐提示可能发生急性肾衰竭，绝对卧床休息，并做好透析前护理。

（2）监测血压变化，如血压突然升高、剧烈头痛、呕吐、眼花或一过性失明、惊厥等，提示高血压脑病，立即报告医生并配合抢救。

（3）观察患儿呼吸、心率、心律、肝脏和精神状态，警惕严重循环充血的发生。

5．用药护理
遵医嘱给予利尿剂和降压药，同时观察药物的疗效与不良反应，并及时反馈给医生调整用药。

应用硝普钠需新鲜配制，放置4小时后即不能再用，整个输液系统须用黑纸或铝箔包裹遮光，并严密监测血压和心率。

6．心理护理
关心体贴患儿，使其消除活动受限带来的紧张心理，耐心对患儿及家长讲解病情，并要求与医护人员合作，配合治疗，大部分可以治愈。

同时，可根据患儿病情，安排一定的文娱活动与文化课学习，解除年长儿怕耽误学业的思想顾虑，使患儿精神愉快地休养治疗。

7. 健康指导
（1）用患儿和家长能理解的语言介绍急性肾小球肾炎的治疗护理知识，使年长患儿及家长懂得减少呼吸道和皮肤感染，及早治疗急性扁桃体炎、猩红热、脓疱疮等是预防本病的主要措施。

（2）使患儿及家长理解休息和限制活动的重要性。

休息和减少活动能减轻心脏负担，改善心功能，增加心排血量，继而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水、钠潴留，减轻临床症状和减少并发症的发生。

（3）本病绝大多数预后良好，95%病例能完全恢复，死亡病例在1%以下，消除父母和患儿的顾虑。

（4）告知患儿家长饮食调整的目的和必要性，并介绍合适的食谱。

（5）解释出院后定期复查的重要性，出院后1～2月适当限制活动量，定期复查尿常规，随访时间一般为半年。

【护理评价】Nursing Evaluation
经治疗和护理患儿是否达到：尿量增加、水肿消退；患儿及家长理解限制活动及饮食调整的重要性并积极配合；患儿及父母能说出定期复查的时机和必要性；心理负担减轻，能积极应对疾病。

第三节肾病综合征患儿的护理
肾病综合征（nephritic syndrome, NS）是由于多种原因引起的肾小球通透性增加，导致大量血浆蛋白从尿中丢失的临床综合征。

临床上以①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④水肿为特点。

是儿科泌尿系统常见病之一，肾病综合征的发病率仅次于急性肾炎，居第2位。

2～7岁的学龄前儿童多见，男女之比3.7:1。

按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类。

原发性肾病（primary nephritic syndrome, PNS）病因未明；而继发性肾病(secondary nephritic syndrome) 是指在原发病的基础上出现了肾病的表现，如继发于过敏性紫癜、红斑狼疮、乙型肝炎、糖尿病等；先天性肾病(congenital nephritic syndrome)属于常染色体隐性遗传，通常在生后三个月发病，预后差，病死率高。

小儿时期90%的肾病都是原发性，按其临床表现分为单纯性和肾炎性两型；按病理类型75%左右属于微小病变型。

本节主要讲述原发性肾病综合征。

一、疾病概要
【病因及病理生理】Pathophysiology
病因尚不十分清楚，与免疫病理损伤和遗传有关。

1.大量蛋白尿肾小球基底膜的静电屏障和分子屏障受到破坏，使大量带负电荷且分子量较小的血浆蛋白滤出，主要丢失的是白蛋白。

2.低蛋白血症大量的血浆蛋白从尿中丢失和从肾小球滤出后被肾小管重吸收的蛋白分解是造成肾病低蛋白血症的主要原因。

3.高脂血症低蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白增加，加上原来血浆中大分子量的脂蛋白不能从肾小球基底膜滤过，导致血清总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白均增高，形成高脂血症。

4.水肿水肿的机制尚不完全清楚，主要与低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，体液从毛细血管外渗到组织间，形成水肿；另外血浆胶体渗透压降低使血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮兴奋，导致水钠潴留有关。

【医疗处理】（Medical Management）
1. 对症治疗保证足够的休息，控制盐的摄入。

水肿严重伴尿少时，配合使用利尿剂。

预防感染，但抗生素不作为预防用药，一旦发生感染应及时治疗。

蛋白尿未得到控制和激素治疗中应每日补充维生素D500～1000IU, 同时补钙。

2. 糖皮质激素治疗糖皮质激素是治疗肾病的首选,初治病例确诊后尽早采用。

目前多采用泼尼松2mg/(kg·d),最大量60mg/d，分次口服，减量顿服，逐渐减量至停药。

短程疗法全疗程共8周，但易复发，目前少用。

中程疗法疗程为6个月，长程疗法疗程为9～12个月。

3. 免疫抑制剂治疗常用的药物为环磷酰胺（CTX）。

适用于对激素部分敏感、耐药、依赖和复发，或对激素治疗出现了不能接受的副作用的患儿。

一般剂量2.0～2.5mg/(kg·d), 分三次口服，疗程8～12周，总量不超过200mg/kg。

或用环磷酰胺冲击疗法，剂量10～12 mg/(kg·d),加入5%葡萄糖盐水100～200ml内，静滴1～2小时，连续2天为一疗程，每两周重复一疗程，累积量＜150mg～200mg/kg。

4．抗凝及溶栓疗法肾病常常存在高凝状态和纤溶障碍，易发生血栓，需要抗凝和溶栓治疗。

常用的药物有肝素钠和尿激酶等。

5．免疫调节剂左旋咪唑能调节生物应答，可以重建被抑制的免疫功能，一般作为糖皮质激素的辅助治疗，适用于感染、频发或激素依赖者。

因其能导致粒细胞减少，故用药时应监测血常规。

二、护理
【护理评估】Nursing Assessment
(一)健康史（Health History）
评估患儿的体质状况，是否有全身性疾病、过敏性疾病；近来有无感染史、预防接种史；起病急缓，是初发还是复发；发病的时间、水肿的程度和部位、尿液的变化；是否采取相应的治疗措施，病情有无缓解等。

（二）身体状况（Physical Status）
1．单纯性肾病起病隐匿，水肿是最突出的症状，呈凹陷性，开始于眼睑，可以遍及全身，甚至出现胸水、腹水和阴囊水肿，水肿时伴尿量减少。

患儿一般状态差，面色苍白，乏力，食欲不振，易激惹，嗜睡。

一般无高血压。

2．肾炎性肾病水肿一般不严重，但有明显的高血压、血尿、血清补体下降和/或不同程度的氮质血症。

肾病患儿可出现下列并发症（Complications）：
1. 感染是肾病患儿主要的并发症，而感染又可使病情加重或疾病复发。

由于免疫力低下、蛋白质丢失、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的应用，肾病患儿可能发生各种感染，以上呼吸道感染最多见。

2. 电解质紊乱由于利尿剂、肾上腺皮质激素的应用和饮食限制，可引起电解质紊乱，常见低钠、低钾血症。

由于钙在血中与白蛋白结合，随着白蛋白从尿中丢失，以及肾病时维生素D降低，可产生低钙血症。

3. 血栓形成主要由于：①肝脏合成凝血因子增加，呈高纤维蛋白原血症,②尿中丢失抗凝血酶皿，血浆抗凝物质减少；③高脂血症时血液新稠度增加，血流缓慢，血小板聚集增加；④低蛋白血症患儿的血液常处于高凝状态，胶体渗透压降低，血液浓缩等更进一步促进凝血而发生栓塞。

肾静脉血栓最常见，表现为突发腰痛、血尿或血尿加重、少尿，严重者
可发生急性肾衰竭。

除肾静脉血栓外，还可出现下肢深静脉血栓、下肢动脉血栓、肺栓塞、脑栓塞等。

4. 低血容量性休克显著水肿、大量应用利尿剂后，易出现烦躁不安、嗜睡、脉搏细数、血压下降等低血容量性休克。

5. 生长发育延迟主要见于频繁复发、长期接受糖皮质激素治疗的患儿。

（三）辅助检查（Supplementary Examinations）
1. 尿液检查尿蛋白定性多为+++或以上，24小时尿蛋白定量＞40mg/(h·m2)或＞50mg/(kg·d)。

约15%有短暂的镜下血尿。

2. 血液检查血浆白蛋白明显减少，一般少于25g/L，白、球比例（A/G）倒置；胆固醇和甘油三酯明显增高；肾炎性肾病常有血清补体C3降低；不同程度的氮质血症。

（四）心理-社会状况（Psychosocial Status）
本病病程较长，容易复发，预后欠佳，给患儿和家长带来沉重的精神压力；患儿因长期使用肾上腺皮质激素而出现满月脸、向心性肥胖等体像改变，可产生自卑、焦虑情绪；患儿住院时间较长，影响学业，也使患儿及家长情绪焦躁、抑郁。

【护理诊断及医护合作性问题】Nursing Diagnosis and Collaborative Problem
1. 体液过多与低蛋白血症导致的水钠潴留有关
2. 营养失调：低于机体需要量与大量蛋白从尿中丢失有关
3. 有感染的危险与免疫力低下有关
4. 潜在并发症药物副作用
5. 焦虑与病情反复发作、病程长和患儿及家长的相关知识缺乏有关
【计划与实施】Planning and Implementation
（一）预期目标（Anticipated Goals）
患儿水肿减轻或消退，体重及尿量恢复正常；患儿营养状况达到正常，血清蛋白测定在正常范围内；患儿住院期间不发生感染；患儿和家长的焦虑情绪消除或减轻。

（二）护理措施（Nursing Interventions）
1. 减少过多的体液
（1）适当休息：严重水肿和高血压时需卧床休息，避免过度劳累，一般不需严格限制活动，即使卧床也要经常变换体位，防止血管栓塞的发生。

（2）调整水、钠入量：重度水肿时适当限制水和盐的摄入，告知家长不能给患儿吃过咸的零食，一般钠盐限制在1～2g/d。

一旦水肿消退，即恢复正常饮食，过分限制可造成电解质紊乱和食欲下降，并且肾病水肿的主要原因是血浆胶体渗透压下降，限制水钠摄入对减轻水肿无明显作用。

（3）评估水肿的进展情况：每天测体重1次，记录24小时出入水量。

（4）遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素等药物治疗。

2. 保证患儿的营养供应
评估患儿的生长发育情况、营养摄入情况和饮食偏好，与患儿、家长和营养师共同制定食谱，给与易消化、优质蛋白、低脂、适量碳水化合物和高维生素饮食。

大量蛋白尿时，蛋白摄入量不宜过多，因为摄入大量蛋白，造成肾小球高滤过，肾小管重吸收蛋白增加，蛋白分解亢进，导致肾小管功能受损，故不宜高蛋白饮食。

当尿蛋白消失后，长期使用糖皮质激素期间应多补充优质蛋白质，以防机体出现负氮平衡。

为减轻高脂血症少食动物性脂肪，以植物油为宜。

3. 预防感染
（1）保护性隔离：肾病患儿与感染性疾病患儿分开收治，病室每日进行空气消毒，减少探视人数。

严格执行各种无菌操作，尽可能减少穿刺。

（2）加强皮肤、口腔护理：保持床单位清洁、平整、无皱褶，患儿体位舒适，避免水肿部位皮肤摩擦。

阴囊水肿时可用阴囊托或丁字带将阴囊托起。

臀部和四肢水肿严重时，受压处可垫棉圈或气垫。

每1～2小时协助患儿翻身一次，避免拖、拉、拽等动作。

经常给患儿沐浴，擦干后在皮肤皱褶处撒爽身粉。

抬高患儿头部，减轻水肿。

每日用苏打水漱口2～3次。

（3）监测体温和白细胞计数，及时发现感染征象。

4. 观察药物疗效及副作用
（1）观察激素的副作用：激素治疗期间严格遵医嘱发药，保证患儿服药；密切观察激素治疗的副作用如库兴征、情绪不稳、食欲增加、高血压、骨质疏松、伤口愈合不良和消化道溃疡等。

解释患儿的体像改变是暂时的，激素停药后即可恢复。

遵医嘱及时补充维生素D 和钙。

注意观察血压的变化，每日测血压1～2次，发现异常及时通知医生。

注意观察患儿胃肠道症状，有无腹痛、黑便。

（2）观察尿量：大量利尿可出现低血容量性休克或静脉血栓形成，还能发生电解质紊乱，密切观察记录尿量并监测生命体征，观察有无腰痛、四肢痛的发生。

（3）观察免疫抑制剂的副作用：免疫抑制剂的常见副作用有：白细胞减少、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎和性腺损害等。

用药期间监测白细胞变化；注意观察有无咳嗽、发热、咽痛等感染迹象，并采取保护性隔离；观察恶心、呕吐和食欲情况，遵医嘱给予胃粘膜保护剂和止吐剂；观察患儿尿的颜色和排尿反应，有异常情况及时通知医生；免疫抑制剂宜小剂量、短疗程、间断用药，尽量避免青春期用药，用药期间多饮水。

（4）抗凝和溶栓疗法的护理：使用肝素过程中注意监测凝血时间和凝血酶原时间。

5. 心理护理关心爱护患儿，多与患儿及家长沟通，鼓励他们倾诉内心的感受。

帮助患儿适应体像的改变。

适当安排活动，增强患儿和家长的信心，积极配合治疗。

6. 健康教育
（1）向患儿及家长讲解疾病的相关知识，强调激素治疗的重要性、副作用的观察及相应的处理方法，共同讨论患儿的家庭治疗计划。

使其能遵医嘱按时按量服药，逐渐减量，不可骤然停药。

出院后能定期随诊、复查。

（2）感染是本病最常见的并发症和复发的诱因，教会患儿及家长预防感染的常用方法，认识感染的常见症状和体征。

（3）讲解肾病患儿不能剧烈活动，否则可能加重病情或复发。

（4）饮食虽不过分限制，但也要按医嘱调整，否则不利于疾病的康复。

（5）预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后进行。

【护理评价Nursing Evaluation】
经治疗和护理患儿是否达到：体重及尿量恢复正常，水肿消退；无感染发生；能遵循饮食计划，合理膳食；家长能说出其内心感受，能与护士进行交流，心理负担减轻；家长和年长患儿的家庭护理知识增加。

第四节泌尿到感染患儿的护理
泌尿道感染（urinary tract infection, UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜或组织而引起的损伤。

炎症可累及尿道、膀胱、肾盂和肾实质，小儿时期感染很少局限于某一部位，临床上又难以准确定位，故统称为泌尿系感染，女孩发病率较高。

尿道炎和膀胱炎合称为下尿路感染；肾盂肾炎称为上尿路感染。

根据有无临床症状，分为症状性泌尿道感染（symptomatic urinary tract infection）和无症状性菌尿（asymptomatic bacteriuria）。

一、疾病概要
【病因和发病机制】Etiology and Pathogenesis
（一）病原菌任何病原菌都可以引起泌尿系感染，但大肠杆菌最常见，约占60%～80%。

其次是克雷白杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等，少数为肠球菌和葡萄球菌。

（二）感染途径上行感染（逆行感染）最常见，上行感染的致病菌主要是大肠杆菌。

婴幼儿的感染可经血源途径，致病菌主要是金黄色葡萄球菌。

（三）易感因素
（1）解剖生理特点：小儿输尿管长而弯曲，管壁弹力纤维发育不全，易发生尿潴留而感染。

女孩尿道短，尿道口接近肛门，尿道括约肌作用弱，易被粪便污染；男孩包茎积垢也利于细菌生长而引起上行感染。

（2）膀胱输尿管返流(vesicoureteral reflux,VUR)：由于膀胱三角区和输尿管终末段肌肉发育不良，使尿液由膀胱向输尿管和肾盂倒流称为膀胱输尿管返流。

容易造成感染迁延不愈和反复感染，导致肾实质损害。

（3）尿道抵抗感染能力缺陷：泌尿系感染病人尿液中分泌型IgA浓度低，增加了尿路。