给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
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•给药错误原因分析
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给药错误的原因分析及整改措施
2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛, 医生医嘱开立 NS100ml+地佐辛15mg 静脉
滴注,责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14床朱建文,给病人静滴时未核 对病人身份,查对不到位,病人家属发现后告知护士李亚楠, 李亚楠查对医嘱后把病人名字 更改过来,并做好解释。
制度
改进措施
1.严格执行查对制度:查对制度是护理核心制度的重中之重,护理人员一定要严格
执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查,查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期,以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对,实行双人复核。
输液卡一式两份,治疗室一份,病人床旁挂一份,利于执行时再次核对,拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程,推行了电子医嘱系统,
避免错抄、错写、漏抄,转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通,无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱,防止重复给药。
落实对患者的身份识别:核对的方式采用
询问式、反问式、腕带识别,并且采用二种以上的识别方式,保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度,认真落实书面交班、床头交班、口头交班,双方一定要交接清楚,避免遗漏。
3.强化细节管理:加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理,排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则,采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式,充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性,比单纯的护理部、护士长监督检查更能
起到防微杜渐的作用。
合理安排班次,保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足,减轻护士的工作强度;对于上班时间情绪不稳定的护士,多沟通,了解他们的困难,帮助他们排忧解难,让他们卸下包袱,全身心投入工作,避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录,使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语你查对了吗
打印张贴在治疗室醒目位置,时刻提醒大家。
改善工作环境,上班期间护理人员不许玩手机,不许聊天,不许接电话,遵守工作纪律,保障护理工作有条不紊。
4.加强护士安全教育与培训:临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同
程度的存在,因此要加强教育培训。
加强新护士的岗前培训,定期考核。
加强对护士的职业
道德教育,强化自我管理意识,严格执行各种操作规程。
加强法律法规培训,提高法律意识。
对医院发生的护理不良事件进行分析讨论,从中吸取教训,强化在工作中严格遵守核心制度
和操作规程的重要性,培养慎独意识,保证用药安全。
5.加强药品管理和药物知识培训力度:科室设置药品安全管理员,每周对急救药品和
常用药进行清点检查,发现安全隐患及时报告护士长,及时整改。
加强效期管理,保证液体
先进先出,后进后出,科室内备用药品左放右取,该冷藏的冷藏。
对科室新药、特殊药品收
集相关资料,组织科内共同学习,掌握相关知识。
药名相似的药物放置不能相邻,对于同种药物不同规格的要分开放置,不允许混放,对于高危药品分开放置,并有明显警示标识。
6.加强团队的协作精神,:各班次护士要互相合作,发扬团队精神,做到互相监督,互相提醒,共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。
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