监理单位表格

附件：

监理单位项目安全生产周报表填表日期：年月日形象进度：第周项目名称施工单位

建设单位监理单位

动态统计

分包（专业）单位设备统计

本周总数

（个）

本周新进

（个）

本周退场

（个）

塔吊（台）施工电梯（台）门架（台）

本

周

分

包

单

位

详细描述（分包单位名称、资质情况、分包关系、是否属于已报建范畴）：

本周重大危险点源高（大）模板人工挖孔桩起重机械设备安拆脚手架拆除外电防护详细描述:

本周安全生产评估施工单位评估好差罚款单份处罚金额元

存在的主要问题：

项目经理（签章）：

监理单位评估好差通知单份整改闭合份暂缓份存在的主要问题及整改落实情况：

总监理工程师（签章）：飞监安：11—表一

悬挑式脚手架搭设验收表

施工单位：工程名称：验收部位：

序号验收项目技术要求验收结果

1 悬挑梁及

架体稳定

悬挑梁或挑架制作及安装必须符合设计

要求；挑架立杆与悬挑型钢必须连接牢

固，防止滑移；架体与建筑物必须刚性

拉结，按水平不大于6米，垂直等于层

高设置，在转角1米处增设拉结点。

2 脚手板作业层脚手板应满铺，用不小于18号铅丝双股并联4点绑扎，不得破损、不得留有空隙、不得有探头板。

3 荷载施工荷载应均匀，不超过3.0KN/㎡。

4 杆件间距步距不得大于1.8米，横向立杆间距不

大于1米，纵向间距不大于1.5米。

5 架体防护挑架外侧必须用密目安全网全封闭围护，并用不小于18号铅丝绑扎牢固、严密，挑架与建筑物间距大于20厘米应铺设脚手板，挑架外侧应设置1.2米高栏杆和30厘米高踢脚杆，内侧遇门窗洞也应设置防护栏杆和踢脚杆。临街面应增设钢丝网。

6 层间防护挑架作业层与底层应用水平网或其他措

施进行分段封闭式防护.

7 脚手架材质钢管、扣件、型钢、脚手板应符合要求

验

收

结

论

意

见

方案编制人：验

收

人

员

项目经理：

安全员：

架子搭设负责人：

监理人员：

有关人员：

验收日期：

飞监安：11—表三

施工现场临时用电验收表飞监安：11-表三

工程名称供电方式计划容量（KW）进线截面m㎡额定电流设备保护

方式

序号检查项目验收要求结果

1 临时用电施工组织设计是否按临时施工组织设计要求实施总体布设。

2 工地临近高压线防护工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求。

3 支线架设配电箱引入出线要采用套管和横担；

进出电线要排列整齐，匹配合理；

严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；

应采用绝缘子固定，并架空敷设；

线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地面下0.2m处，必须架设防护套管。

4 现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压；

危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；

照明导线应固定在绝缘子上；

现场照明路灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离2.5m，严禁使用电炉；防止电线绝缘差点、老化、破皮、漏电、严禁用碘钨灯取暖。

5 架设低压

干线

不准采用竹质电杆、电杆应设横担和绝缘子；

电线不能架设在脚手架或树上等处；

架空线离地按规定有足够的高度。

6 电箱、

配电箱配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；

电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；

金属电箱外壳要有接地或接零保护，箱内电气装置齐全可靠；

线路、位置安装要合理，N、PE端子板分设，电线进出配电箱应下进下出。

7 开关箱

熔丝

开关箱要符合一机一闸一漏，箱内无杂物、不积尘；

配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，

配电箱的下沿离地面部不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用；

严禁用其他金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理。

8 接地或接零严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，工作接地

电阻值≯4Ω；重复接地电阻≯10Ω，且不小于3组，接地体不宜用螺纹钢。

9 变配电装置露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志

齐全；

配电间门要朝外开，高处正中20×30㎝玻璃。

结论意见：

方案编制人：日期：年月日监理单位意见：

注：1、检查栏内有数据的，在检查栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。

2、方案编制人填写结论意见。

落地操作平台搭设自检表

类型：固定、移动飞监安：11-表三

单位名称检查日期

工程名称平台面积

搭设高度容许荷载㎏合格牌编号

序号检查要求结果

1 施工组织设计、平面布置、设计计算资料齐全

2 底部基础坚实平整、符合施工组织设计、有排水措施

3 立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵横平稳

4 剪刀撑搭设、间距、角度，设置符合规定

5 拉结、支撑设置的间距、方式符合规定

6 架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定

7 架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定

8 操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全

9 操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙

10 登高扶梯齐全

11 进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低

12 设置操作平台的限载标志牌（内外）

结论意见：

方案编制人：年月日

搭设负责人技术负责人

工程项目负责人保养人

参加检查人员监理单位

注：移动式操作平台面积不应超过10㎡，高度不超过5m。