压力管道告知书
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设备型号（参数）
压力1.0MPa,温度190℃
设备代码
LS-01、02
单位内编号
LS-01、02
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
工程总预算(万元)
土建
竣工
20 年 月 日
设备
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
法定代表人
许可证编号
许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
电 话
传 真
施工现场负责人
移动电话
现场技术负责人
移动电话
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
无损检测
－1－
设备情况
序 号
1
设备类别
工业管道
设备级别
GC3
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
液化气液相管
设备型号（参数）
压力1.6MPa,温度50℃
设备代码
LPG-01~03、PG-01、02
单位内编号
LPG-01~03、PG-01、02
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
2
设备类别
工业管道
设备级别
GC2
设备品种（型式）
压力管道
TSZS002－2003
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：
设备种类： 压力管道
施工类别： 首次
告知日期： 2011年10月18日
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
电 话
工程设计单位
合同编号
合同签订日期
主要施工项目
压力管道
设 备 数
工程计划施工日期
开工
20 年 月 日
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
－3－
制造日期
土建工程施工单位
项目名称
单位名称
组织机构代码
油罐区、液化气站
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目
单位名称
组织机构代码
油罐区、液化气站
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
压力管道安装许可证
2
工程协议
3
LS-01
单位内编号
LS-01
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
4
设备类别
工业管道
设备级别
GC3
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
氮气管道
设备型号（参数）
压力0.580MPa,温度50℃
设备代码
N2-01
单位内编号
N2-01
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
－2－
制造日期
设备情况
施工组织设计
4
施工图纸
5
持证人员资格证书
－4－
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓 名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
项目经理
技术负责人
焊接施工员
安装质检验员
焊工
焊工
焊工
焊工
－4－
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
设备名称
液化气气相管
设备型号（参数）
压力1.0MPa,温度50℃
设备代码
PG-03~06
单位内编号
PG-03~06
设备Hale Waihona Puke 点制造编号设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
3
设备类别
工业管道
设备级别
GC3
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
LPG站蒸汽管道
设备型号（参数）
压力0.88MPa,温度190℃
设备代码
序 号
5
设备类别
工业管道
设备级别
GC3
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
燃油管道
设备型号（参数）
压力1.0MPa,温度190℃
设备代码
HFO-01~04
单位内编号
HFO-01~04
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
6
设备类别
工业管道
设备级别
GC3
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
油罐区蒸汽管道
施工单位法定代表人： 日期：
施工现场负责人： 日期：
现场技术负责人： 日期：
备 注
安全监察机构意见
接受告知书人员： 日期：
意见：
意见通知书编号： 发出意见书日期：
－5－
压力1.0MPa,温度190℃
设备代码
LS-01、02
单位内编号
LS-01、02
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
工程总预算(万元)
土建
竣工
20 年 月 日
设备
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
法定代表人
许可证编号
许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
电 话
传 真
施工现场负责人
移动电话
现场技术负责人
移动电话
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
无损检测
－1－
设备情况
序 号
1
设备类别
工业管道
设备级别
GC3
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
液化气液相管
设备型号（参数）
压力1.6MPa,温度50℃
设备代码
LPG-01~03、PG-01、02
单位内编号
LPG-01~03、PG-01、02
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
2
设备类别
工业管道
设备级别
GC2
设备品种（型式）
压力管道
TSZS002－2003
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：
设备种类： 压力管道
施工类别： 首次
告知日期： 2011年10月18日
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
电 话
工程设计单位
合同编号
合同签订日期
主要施工项目
压力管道
设 备 数
工程计划施工日期
开工
20 年 月 日
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
－3－
制造日期
土建工程施工单位
项目名称
单位名称
组织机构代码
油罐区、液化气站
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目
单位名称
组织机构代码
油罐区、液化气站
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
压力管道安装许可证
2
工程协议
3
LS-01
单位内编号
LS-01
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
4
设备类别
工业管道
设备级别
GC3
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
氮气管道
设备型号（参数）
压力0.580MPa,温度50℃
设备代码
N2-01
单位内编号
N2-01
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
－2－
制造日期
设备情况
施工组织设计
4
施工图纸
5
持证人员资格证书
－4－
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓 名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
项目经理
技术负责人
焊接施工员
安装质检验员
焊工
焊工
焊工
焊工
－4－
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
设备名称
液化气气相管
设备型号（参数）
压力1.0MPa,温度50℃
设备代码
PG-03~06
单位内编号
PG-03~06
设备Hale Waihona Puke 点制造编号设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
3
设备类别
工业管道
设备级别
GC3
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
LPG站蒸汽管道
设备型号（参数）
压力0.88MPa,温度190℃
设备代码
序 号
5
设备类别
工业管道
设备级别
GC3
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
燃油管道
设备型号（参数）
压力1.0MPa,温度190℃
设备代码
HFO-01~04
单位内编号
HFO-01~04
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
6
设备类别
工业管道
设备级别
GC3
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
油罐区蒸汽管道
施工单位法定代表人： 日期：
施工现场负责人： 日期：
现场技术负责人： 日期：
备 注
安全监察机构意见
接受告知书人员： 日期：
意见：
意见通知书编号： 发出意见书日期：
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