重症急性胰腺炎的营养治疗总结

重症急性胰腺炎的营养治疗总结

重症急性胰腺炎(seere acute pancreatitis,sap)是临床常见的急危重症,是临床治疗的难点,近年来随着对其疾病生理功能认识

及器官支持水平的提高,其发病率及病死率明显下降。目前据报道死亡率仍高达40%，对其治疗除了早期的容量复苏及器官支持治疗外，营养支持治疗对其预后有重要的意义,下面就营养治疗的有关问题进行讨论。

1 营养治疗的方式

营养治疗分为全胃肠外营养（tpn），和肠内营养（en）,目前认为en符和人的正常生理状态，能维持肠粘膜屏障，防止菌群失调，所以en为营养支持的首选方式,但sap早期存在胃肠麻痹,腹胀,腹痛,另外可增加胰腺分泌胰蛋白酶和胰淀粉酶,加重胰腺的自我消

化从而加重病情,因此选择en时多采用空肠置管及鼻空肠管给予营养物质,有研究认为胃管支持亦安全有效。部分患者不能耐受肠内营养（en）或足量的肠内营养（en）时则采用全胃肠外营养（tpn）或肠外营养（pn）方式，因而pn不受不受消化功能的限制发挥作用迅速,一旦恢复胃肠功能的活动,即可加用en。实际上pn和en的联合应用,已得到临床医生的普遍认同,这两种不同的原因途径应

根据不同病情阶段来实施,两者并不矛盾,而是互相补充,互相协调促进营养支持效果的发挥。

2 营养治疗的时机

关于spa营养治疗的时间目前存在较大的争论，有的专家认为入院24小时后即可给予en治疗能显著降低spa患者的并发症和死亡率。我们的经验是spa早期是容量支持和器官功能维护，发病后4-5天，血流动力学稳定，无明显的肺功能和肾功能不全，血脂正常者，可行tpn治疗，给予氨基酸为主，半量的脂肪乳剂，后逐渐过度到脂肪乳剂供能为主的全量营养。热卡15-20kcal/kg为宜；至腹胀,腹痛消失,患者肠功能恢复,则行en治疗,如果患者病情许可,入院时即在电子胃镜或x线引导下置入鼻空肠管,入院后两天注入温生理盐水200-400ml，观察患者的耐受情况，若出现腹胀,未加重可考虑渐进性en治疗。

3 营养制剂的选择

目前已有制剂较多,pn制剂包括氨基酸\脂肪乳,葡萄糖维生素和微量元素等,在spade全身炎症反应综合征(sirs0)期,有研究表明,使用鱼油脂脂肪乳,可调节炎症介质的释放,阻断炎症的过度反应，从而降低住院时间,icu停留时间和死亡率:合并肝功能不良者选用机构脂肪乳和中长链脂肪乳,具有改善氮平衡,同时对血脂影响小,避免脂肪代谢紊乱。tpn建议标准配方为：热卡15-20kcal/(kg?d)其中20-50,由脂肪供能0.15-0.2g(kg?d)氮摄入已能足够满足机体需要(热氮比约为120∶1),并添加常规剂量的矿物质及微量营养素。肠内营养制剂包括要素制剂非要素制剂,组件制剂和特殊制剂四种类型。要素制剂是由单体物质:氨基酸,或蛋白水解物,葡萄糖,

脂肪乳多种维生素和矿物质、微量元素组成。能为人体提供必需的热量和营养素,又无需消化即可直接或接近直接吸收。主要在spa 早期使用;非要素制剂以整蛋白或游离的大分子蛋白为氮源,渗透压接近等渗,主要在spa患者肠功能恢复之后使用;组件制剂是仅以某种或者某类营养元素为主的肠内制剂,它可对完全制剂补充或者强化也可以用两种或者两种以上的组件构成配方,以适合患者的特殊需要.主要包括蛋白组件;脂肪组件、糖类组件、维生素组件、和矿物质组件,在spa患者这类制剂可酌情使用.另外还有特殊的治疗制剂、如肝功能衰竭制剂、婴幼儿应用制剂等,可根据spa患者的肝肾功能情况选择使用。

4 经口进食的时间

spa经pn,en治疗后,患者的器官功能恢复正常,胰腺及周边坏死局限后,可考虑经口进食,但由于食物刺激,胰液头相和胃相的分泌增加,可加重胰腺的负担,可能再次诱发和加重胰腺炎,因此从口进食的时间存在较大的争论,比较一致的标准为:①患者的腹部症状和体征消失;②胃肠功能恢复正常;③患者有食欲和饥饿感;④血清c反应蛋白水平正常;⑤血尿淀粉酶正常;⑥ct评分好转:局部坏死灶局限或较前吸收。头24h进食无脂全流质,逐渐过渡到低脂半流质,和软食,亦可口服口感较好的非要素制剂,若患者出现腹痛,腹胀应及时终止经口进食,该空肠内营养。总之,sap患者病情极为复杂,营养治疗为其综合治疗的重要方面,应根据患者胰腺坏死的程

度,胃肠功能情况及全身情况选用合适的营养方式和时间,以en为主,其空肠内营养证实安全,有效,通过鼻胃管给予营养的安全性还需严格的随机和多种心研究,至于早期空肠内营养实施的时间仍需进一步研究,pn作为en的补充不可缺。

参考文献

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[2] 中华医学会,编著.临床治诊疗指南.肠内营养学分册，北京：人民卫生出版社，2008

[3] 陈鄢津，傅强，王立今,等.城市大医院场外营养内容调差.中国临床营养杂志，2005，14（4）：256-259