李瑞麟孕产妇合理用药

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各种畸形发生时间与胎龄关系
胎 第3周 第4周 龄
畸 心异位 脐膨出
第5周 气管食瘘
第6周 腿短小
脐膨出 缺肢畸形 半脊椎
腕或踝 脱臼
缺肢畸 气管食管瘘 白内障 形
兔唇、 无下颌
并腿畸 半脊椎 型形
腿短小 顔面裂
白内障
先天心 脏病
腕或踝脱臼 主动脉
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异常
第7周
先天心 脏病 室间隔 缺损 肺动脉 狭窄 指脱臼
胎儿的肾上腺比成年人大，且具有很高的细胞色素P450酶活性， 对甾体激素类药物的生物转化起极为重要的作用。（苯妥英钠）
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药物对胎儿的不良影响
◆致畸作用 ◆致突变作用 ◆致癌作用 ◆非致畸性有害影响
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您知道“全”或“无”的意思吗？
受精后的2周内，孕卵着床 前后，药物对胚胎的影响是“全” 或“无”的。
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妊娠期母体药代动力学特点
◆药物的吸收 妊娠时胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，使口服药物吸收也减慢，
达峰时间推后，生物利用度下降。早孕呕吐也是影响药物吸收的原因。
◆药物的分布 妊娠期孕妇血浆容积增加约3550%，血浆增加(约50%)多于红细
胞增加(约25%)，故血液稀释。体液总量平均增加8L，细胞外液增加 约1.5L，故妊娠期药物分布容积明显增加。如果没有其他药代动力学 变化补偿，则药物需要量应高于非孕妇女。
物实验证明对胎儿中曾显示有不利影响，但在人类对照组中无此作
用。有几种常用的药物属于此种，（青霉素类）。
C
对动物和人类Βιβλιοθήκη Baidu恰当的研究，或者动物实验对胎儿不利，但对
人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠期所用的药物属于此类。
D 已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权 衡其利弊。（卡马西平和苯妥英钠）。
X 已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。（维甲酸）
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FDA对有致畸危险性药物能否为孕妇服用的 判断意见
孕产妇及儿童临床用药 管理知识培训
—孕产妇合理用药
合肥市第一人民医院 药学部 李瑞麟
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前言
妊娠期合理用药已日益受到重视。妊娠期如何选择药 物，已成为临床药师关注的问题。妊娠期用药要特别注意的 是，药物能够通过胎盘，因此，妊娠期用药等于母婴同时治 疗，由于胎儿处于生长发肓期，其生理特点有异于成人，如 果用药不当，对胎儿新生儿造成不良影响，包括致死、致 畸，胎儿脏器损伤，或功能障碍。
（四） 新药、老药同样有效时，应选用老药。新药多未经药物对 胎儿及新生儿影响的充分验证，故对新药的使用更须谨慎。
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孕妇合理用药原则
（五） 对已婚、准备怀孕的妇女用药都要慎重，因得知妊娠往往在停 经后40天左右，此时已是受精后3周多。（妊娠5-6周）
（六） 注意父体用药对其后代是否有致畸作用。
母体因素： 血清蛋白结合率：孕期白蛋白下降—— 药物结合力下降——游离药物上升—— 易穿过胎盘 半衰期 血容量
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胎儿的药代动力学特点
药物在胎儿体内的吸收: ◆胎盘转运
是药物的主要吸收方式，药物由脐Ｖ→肝→胎儿全身，通过 肝脏时亦存在首过效应。 ◆羊膜转运
药物于羊水中。由于羊水中蛋白含量仅为母体的1/10～1/20， 游离型药物比例增大，可经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收（妊娠第12 周后），后者形成药物的羊水肠道循环。
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胎儿的药代动力学特点
胎儿药物的分布 血循环量对胎儿体内药物分布影响大，肝、脑等器官血流量大，
药物浓度较高。约有60%～80%脐静脉血流经肝脏，故肝脏药物浓度 高，形成胎儿的肝脏首关效应；胎儿血脑屏障发育不完全，药物易 进入中枢神经系统。
胎儿药物代谢 ◆肝脏代谢
但与成年人相比，其代谢能力低仅为成年人肝脏药物代谢酶水平 的30%50%。（巴比妥、VitB和VitC） ◆肝外代谢
（七） 孕妇用药可参照美国食品和药品管理局拟订的“药物在妊娠期 应用分类系统”, 在不影响治疗效果的情况下，选择对胎儿影响最小 的药物。
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FDA：药物对胎儿的危险性等级分类表
A 有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此类者仅少数药。（多种 维生素）
B
在动物实验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组；或动
腭裂、 小下颌 短头
第8周 先天心 脏病 短头 短手指 鼻骨发 育不全
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孕妇合理用药原则
（一） 用药必须有明确的指征，避免不必要的用药，因为没有一 种药物对胎儿的发育是绝对安全的。
（二） 只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期 用药。
（三） 若病情甚轻容许推迟治疗者，则尽量推迟到妊娠中，晚期 在治疗。
“全”－－表现为胚胎早期死亡导致流产。 “无”－－则为胚胎继续发育，不出现异常。
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致畸高度敏感期
受精后3—8周（停经5—10周）称“致畸高度敏感期”。 • 神经组织于15—25日 • 心脏于20—40日 • 肢体于24—46日 • 眼畸形在24—39日 • 外生殖器在36—55日
由于许多器官是同期形成的，所以一种药物可造成多发畸形。
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目前孕产妇用药存在两种不良倾向
◆不了解药物对孕妇及胎儿的不良影响——“滥用”药物。 ◆知道有致畸形作用，医生不敢开，孕妇拒绝用,“恐惧”用药，
必须用药治疗的疾病得不到治疗，病情恶化，殃及孕妇及胎 儿。
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内容提要
1 孕产妇及胎儿的药物代谢特点
2
孕产妇合理用药原则
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孕产妇常用药物
娠时孕激素浓度升高，导致肝微粒体酶活性增加有关。
◆药物的排泄 妊娠期肾血流量增加25%50%，肾小球滤过率增加50%，多种药物
的消除率加快，尤其是主要经肾排出的药物。
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药物在胎盘转运的影响因素
药物理化性质：易穿过胎盘—— 分子量小（小于600-1000碳单位） 离子化程度低
胎盘结构与血流量：易穿过胎盘—— 胎盘面积增大（月份增加） 绒毛上皮变薄（晚期为早期1/10） 血流量大
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妊娠期母体药代动力学特点
◆药物与蛋白结合 妊娠期虽然合成清蛋白的速度加快，但因血容积增加，使血浆清
蛋白浓度降低，形成生理性血浆蛋白低下。同时，妊娠期很多蛋白结 合部位被与妊娠有关的激素占据，蛋白结合能力进一步下降，使药物 游离部分增多，孕妇用药效力增高。
◆药物的代谢 妊娠时肝血流量改变不大，但肝微粒体酶活性有所增加。这与妊