糖尿病肾病

什么是糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段 性肾小球硬化症）为特征，
临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等
在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末 期肾病的首位病因
normal nodular sclerosis
Accumulation of increased mesangial matrix
病史汇报
• 患者25年前生育后出现多饮、多食及多尿及消瘦明显，入当地医院就诊，诊断为“糖尿病”，3年前血压出现升高， 血压最高180/90mmHg,予以口服降压药，血压控制不详。3年前患者出现双下肢水肿，查尿常规示：尿蛋白（2+）， 隐血不详，考虑为2型糖尿病并糖尿病肾病，予以胰岛素应用控制血糖，并予以利尿等对症治疗，症状时轻时重， 未能按时监测肾功能。2012年12月患者因肢体水肿加重，并感胸闷，夜间阵发性呼吸困难，于怀远县医院住院治疗， 查肌酐为203umol/l，血压控制不佳目前口服“氨氯地平、比索洛尔、乌拉地儿”控制血压，口服“炎黄肾保”保护 肾功能。此次为近半月来水肿明显加重，腹胀明显，为进一步治疗，就诊我院门诊，拟“2型糖尿病并糖尿病肾病 收住” 2013-05-22 糖化血红蛋白： 7.7%，24小时尿蛋白定量示：2.45g/l 2013-12-04肾功能：葡萄糖 8.99mmol/L，尿酸 653μmol/L，肌酐 523μmol/L，尿素 25.19mmol/L，血常规：白细 胞计数9.18x10^9/L，中性粒细胞计数 7.70x10^9/L，中性粒细胞 83.9%，红细胞计数 2.93×10^12/L，血红蛋 白 87g/L，心电图示：1.窦性心率2.ST-T改变。今日入血透室透析，总超滤量约800ml，透析后症状略有改善 2013-12-05 尿常规：蛋白质阳性(3+)，隐血 阳性(+)，生化常规：葡萄糖7.00mmol/L，尿酸650μmol/L，肌酐 531μmol/L，尿素24.52mmol/L，碳酸氢根 11.2mmol/L，总胆固醇5.64mmol/L，低密度脂蛋白3.49mmol/L，糖化血 红蛋白 7.7%，凝血四项：纤维蛋白原 5.17g/L，脑钠肽 1313.5pg/ml，
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糖尿病肾病的分期 Mogensen
分期 I II III 增生高滤期 无症状期 早期肾病期 时间 诊断糖尿病2 年以内 >2年 10-20年 特点
• GFR升高 • 血、尿化验正常 • 肾血流量(RPF)升高 • 早期的形态学的损伤(基底膜 增厚，系膜区扩张) • 开始出现微量白蛋白尿 • GFR正常 高血压(50%) • 较显著的肾小球病变 • 显性肾病 持续蛋白尿 • GFR下降 RPF下降 • 高血压(60%)
病因及发病机制
• • 1．遗传因素 男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高；来自美国的研究发现在相同的生活 环境下，非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；同一种族中，某些家族 易患糖尿病肾病，凡此种种均提示遗传因素存在。1型糖尿病中40%～50%发 生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%～30%发生糖尿病肾病， 均ห้องสมุดไป่ตู้示遗传因素可能起重要作用。 2．肾脏血流动力学异常 糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高 滤过,肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度 更显著。
糖尿病肾病
张静
目录
糖尿病肾病概况
病史汇报
糖尿病肾病的治疗
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糖尿病肾病概况
• 糖尿病肾病是糖尿病病人最重 要的合并症之一。我国的发病 率亦呈上升趋势，目前已成为 终末期肾脏病的第二位原因， 仅次于各种肾小球肾炎。由于 其存在复杂的代谢紊乱，一旦 发展到终末期肾脏病，往往比 其他肾脏疾病的治疗更加棘手， 因此及时防治对于延缓糖尿病 肾病的意义重大。
糖尿病肾病的自然进程
时间 (年) 0
5
20
30
糖尿病开始 临床前的肾病 初期肾病
蛋白尿开始
终末期肾病
明显肾病
(高滤过,微白蛋白尿,血压升高) 高血压 (Scr,升高 GFR降低)
结构改变
(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)
Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 5
• 5.器官移植 • 对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有 效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。 近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移 植为91%，而接受透析者其5年存活率仅43%。活 体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾 移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖 尿病病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病 肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。 • 胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白 和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并 症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。
临床表现
• • 1.蛋白尿：这是糖尿病肾病的第一个标志。 2.水肿和肾病综合症：大约有一半左右的病人出现水肿，可能由于尿中丢失大量蛋 白引起低蛋白血症所致，但年龄越大，由其他原因引起的水肿的原因也越多，20%左 右的患者会有肾病综合症。 3.肾功能衰竭：早期为适应排糖的需要，肾小球滤过率增加，血中尿素氮和肌酐的 水平正常，在出现持续性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐浓度增高，出现肾功能不全的表 现，在数年之内可发展到终末期肾功能衰竭。 4.高血压：这是比较晚期的症状，出现在有蛋白尿时间较长的病人身上。初期仅在 运动后血压增高，有持续性蛋白尿时，血压多持续增高，高血压的出现加速了糖尿病 性肾病患者肾功能的恶化。 糖尿病肾病是糖尿病并发症患者中死亡率最高的，对糖尿病人的危害也相当严重，建 议肾病糖尿病患者及早的治疗，避免病情进一步恶化。
知识缺乏
与缺乏对疾病的了解有关 • 有感染的危险 与肺部感染、导管感染有关
护理措施
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1．常规护理
（1） 提供一个安静没有感染的休养环境。 （2） 向病人及其家属讲解糖尿病的危害，通过控制血糖可以减轻糖尿 病肾病的病理改变，治疗及其预后。 (3） 轻病人注意劳逸结合，无高血压，水肿不明显，无肾功能损害，蛋 白不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质，预防感染；对水肿明显，血 压较高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，按病情给予相应的护理级 别。 监测体重，每日2次，每次在固定时间穿着相同衣服测量。 记录24小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日的尿量 加500毫升为宜。 （6） 观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及时报告医师，每周至 少化验尿常规和尿比重1次。 （7） 注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化：如 有少尿、水肿、高血压、应及时报告主管医师给予相应的处理。 （8） 注意个人卫生，皮肤无破损，避免穿紧身衣裤。 （9.） 防止泌尿系感染，会使糖尿病肾病加重。
• 2.控制血压 • 糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿 病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管 紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体 拮抗剂（ARB）。
• 3．饮食疗法 • 高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主 张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效 价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量 至0.8g/（kg·d），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的 病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期肾功能损伤 病人，宜补充α-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡 肉等部分代替红肉类（如牛肉、羊肉、猪肉）， 并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植 物蛋白如大豆蛋白的摄入。
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饮食护理
• （1） 教会病人及其家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋 白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人如何分配三餐食物，及合理安 排膳食结构。对肾功能不全的患者可控制植物蛋白的摄入，以减轻肾脏负担。 （2） 严格控制饮食中蛋白的含量，0.6-0.8g/kg/天，并选择优质蛋白 鱼和肉等 （3） 限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄 入，保证全面营养 。 （4） 终末期肾病常合并脂代谢障碍，所以要坚持低脂肪的摄入。 (5) 控制饮水，
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治疗
• 1.控制血糖 • 糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可 部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋 白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。 糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵 • 二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有90％药物从尿中排出。 此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产 物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能 恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生
• 4．高血压 • 几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压，在1型糖尿病 肾病高血压与微量白蛋白尿平行发生，而在2型中 则常在糖尿病肾病发生前出现。血压控制情况与 糖尿病肾病发展密切相关。 • 5．血管活性物质代谢异常 • 糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性 物质的代谢异常。其中包括RAS，内皮素、前列 腺素族和生长因子等代谢异常。
发病机理
高血压
高血糖
肾小球入球小动脉扩张 终末糖基化物产生↑
炎症因子产生↑ 血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑ 肾小球蛋白降解↑ 血浆蛋白滤过↑
肾小球高灌注、高压力
IV型胶原增生变性
内皮损伤 系膜损伤 上皮损伤 血栓形成 细胞增生 基质增生
蛋白尿
系膜间质增生
细胞增殖
蛋白尿
肾小球硬化
形成自身恶性循环
肾单位数量↓
糖尿病肾病的中医治疗
“消渴日久，肾气虚衰，不能蒸化水液，水液 潴留，故演变成水肿”
中医病机是肾虚兼挟血瘀
• 牛蒡子：味辛、苦、性寒 • 功效：疏散风热， 宣肺祛痰， 利咽透疹， 解毒消肿
• 黄芪：甘，温
• 功效：补气
护理诊断
• • 体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关 气体交换受损 与肺部感染有关 • 营养失调 低于机体需要量
• 4.终末期肾脏病的替代治疗
• 进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖 尿病者为差。 • 糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出 现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐 清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压 和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与 腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充 分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑 血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD）， 其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝 剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作 为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。
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• 3．高血糖造成的代谢异常 • 血糖过高主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致 肾脏损害，①肾组织局部糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化 形成糖基化终末代谢产物（AGES）；②多元醇通路的激 活；③二酰基甘油-蛋白激酶c途径的激活；④已糖胺通路 代谢异常。上述代谢异常除参与早期高滤过，更为重要的 是促进肾小球基底膜（GBM）增厚和细胞外基质蓄积； 增加肾小球毛
IV V
临床肾病期 终末肾衰期
15-20年 20-40年
• GFR<10ml/分
高血压(90%)
诊断和鉴别诊断
• 糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾 病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵 抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿 病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病 肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20～ 200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白 蛋白：尿肌酐为30～300μg/mg。
Exudative lesion ( or Insudative lesion )
HE stain PAM-HE stain
Insudation of serum components into subendothelial space
Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilson’s nodule) (Masson trichrome stain)