爆破作业人员许可证换证申请表
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爆破作业人员许可证换证申请表
姓名性别民族
出生日期公民身份号码
（1 寸彩色学历专业技术职称免冠照片）工作单位
通讯地址
现从事爆破作业类别
申请
换证
理由
所在单位法定代表人声明
县级公安机关背景审查意见
发证公安机关审批意见
联系电话
□ 爆破员□ 安全员□ 保管员
我对申报的所有材料的真实性负责，
保证申请人具备完全民事行为能力。
（单位印章）
法定代表人签名：年月日
申请人无犯罪记录。
（公安机关印章）经办人签名：年月日
审核人签名：
签发人签名：（签发机关印章）
年月日