安全生产事故案例分析教育

未等邓**将12#叉车驶离，就在后方给33#叉车加油，是此次事 故发生的间接原因。
3、仓储部平时对叉车加油过程中的安全管理疏于管理，
加油现场组织混乱，对加油现场缺乏检查与指导。 4、对叉车司机的《叉车使用管理规定》和《叉车安全操作 规程》培训不到位。
1、组织叉车司机进行培训，使其熟练掌握《叉车使用管
安全生产事故案例警示教育
综合管理部
二○一六年十二月
历年安全事故案例
2012年元月，劳务承揽单位**公司员
工在焊接**车间污热水桶顶部盖板时，由
于对桶内有可燃气体估计不足，未按要求
进行置换、冲洗、通风，当动焊时，发生 冲顶，导致顶部未焊牢的两块拼接钢板冲 开并外甩到数十米外的楼顶，造成一起未 遂事故。
织损伤和轻微脑震荡,造成一起高空坠落伤害事故。
1、钳工刘**安全意识不强，在对3#黑液槽上方松动管
道支架进行维修过程中，对作业环境未进行仔细查看，对存在 的危险源辩识不清，且上楼梯时下方无人扶梯监管，是造成此 次事故发生的直接原因。 2、在千斤顶与松动管道支架之间使用垫木块，而不是使 用防滑垫层，导致千斤顶着力位置发生偏差是导致垫木块脱落 是另一直接原因。 3、钳工班班长段**对检修工作的安全措施没有落实到位； 且对班组成员作业不安全行为未予以及时制止，是此次事故发 生的间接原因。 4、部门平时对员工的安全教育工作抓得不实不细，对作 业环境存在的安全隐患没有足够的认识和整改防范措施。
2、各部门加强员工的岗位操作规程及安
全规程的培训工作，提高员工的安全意识、操
作技能和安全技能，禁止以手替代工具作业。
3、加强作业人员相互之间的监督，及时
制止和纠正他人操作中的不规范行为。
4、各部门要认真开展安全隐患及各类违 章行为的查处与考核，杜绝违章操作。
历年安全事故案例
2013年6月23日晚班，公司调度室接 到二抄车间4#机员工报警电话，称4#机液 氯气味较大，调度立即将此信息反馈至二 化浆车间，经核实，4#机员工所闻到的氯 气味系制漂房2#制漂塔内石灰水与氯气反 应到达终点后，当班员工没有及时进行巡 查和关闭液氯阀门停止通氯，导致多余氯 气外泄所致。
机动车辆的管理力度，确保公司车辆的性能完好。
历年安全事故案例
2013年8月19日，叉车司机李**驾驶1#叉车进 行装纸作业时，听见发动机声音异常，就将叉车开 至叉车维修班前进行检查，经检查确定系水箱缺水， 温度过高而导致的。于是李**就利用自来水对水箱 外围进行了约5分钟的初步冷却后，便准备打开水箱 盖给水箱内加水，由于水箱内的水已经沸腾，冷却 时间不够，当李**刚打开水箱盖时，水箱内的水蒸 气和热水突然喷射而出，导致李**左手四指（食指、 中指、无名指、小指）及手掌被热水烫伤。
1、施工单位在进行电焊作业前，未按公司
《危险作业审批制度》之规定开具动火证；
2、施工单位作业前未对施工现场危险源进行
辨识，对动火现场的可燃物进行检查、清理并采取 相应防范措施； 3、施工单位作业完成后，未按规定进行作业 现场的清理与检查； 4、作业所属主管单位相关管理人员未能切实 履行监管职责，对作业过程缺乏过程监管。
1、唐**对卷取岗清理边纸作业 存在的危险因素估计不足，安全意识欠 缺，以手代替工具操作。 2、当班员工对唐**违章操作行 为未予制止。 3、车间对作业环境存在的安全 隐患和作业岗位危险源未进行充分的辨 识和培训，对员工的“三违”行为未进 行及时制止和考核。
1、各部门加强作业现场环境的危险因素
识别和培训。
历年安全事故案例
2013年5月2日，一化浆车间液氯房3#通氯瓶因
瓶内压力发生变化，针型阀橡皮垫圈因受冻松
脱，造成螺杆松动，当班员工***在对螺杆进行
更换时，右手被突然外漏的氯气冻伤，造成右
手轻微冻伤。
1、员工**安全意识不强，在通氯作业前，未
仔细检查通氯设施设备，且在通氯夹螺杆松动更换螺
杆时，未按规定戴橡胶防护手套作业，违章作业。
1、各单位加强对员工的防火安全教育，严
格落实防火制度；
2、各部门安全员及作业人员在动火前要加
强对动火现场的检查，防范措施必须到位，作
业后必须对现场进行清理，不得留下隐患；
3、各单位在进行动火、高处作业、大型吊
装、动土、易燃易爆、临时用电、有毒有害、
有限空间作业等危险作业时必须办理作业许可，
并经现场查验后方可动工。
2、班长***对制漂工作的日常管理不到位，未
组织对通氯设备进行经常性检查，致使问题设备得以
继续使用。
3、车间对员工劳保用品的配戴督促不严、安
全隐患排查不仔细、检查考核不到位。
1、加强对作业人员的安全教育培训，
确保员工在作业中正确选用并配戴好劳保用品，
养成良好的作业习惯。
2、加强对通氯设备及应急救援设施、
1、叉车司机邓**在没有钥匙的情况下，违章使用机油标 尺强制点火发动12#叉车；且在叉车在启动前，未对叉车档位
和周边环境进行观察，导致被启动的叉车向后方运动，将33#
叉车司机袁**夹伤，是造成此次事故的直接原因。 2、仓储部叉车司机袁**安全意识不强，在加油过程中，
所驾驶的33#叉车与12#叉车安全距离不够（仅80CM左右），且
1、施工单位**公司在实施焊接作业前未与**车间 现场负责人进行充分协调与沟通，在未取得同意的情 况下，直接动焊，是导致事故发生的直接原因。
2、**车间当班工段长作为现场负责人，在施
工过程中未充分履行监督管理职责，对**公司在未
取得同意的情况下就直接动焊行为予以及时制止，
且未按要求对槽内进行清洗、置换、通风，是此次 事故发生的间接原因。
3、**车间安全监管不到位。党政主要负责人、
设备副主任、安全员在施工中工作安排不细致，既
未进行施工前的安全技术交底，也未到现场进行施 工过程的监督。
1、所有新设备、新工艺、新项目要及时对安全操
作知识和生产工艺流程进行培训学习，及时对新项目
危险源进行识别和更新。
2、严格按《危险作业审批制度》相关规定开具 危险作业申请单或相关作业票，落实安全措施和职责 ，严格施工程序。 3、污热水桶故障进行维修动火前，必须停止喷料 ，进行充分清洗，打开底部排污阀充分排污、排空、 泄压。
1、当班员工陈**在砸辊子过程中，没
有充分考虑到周围的环境及危险因素，
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站在无退路的纸筒芯旁。
2、当班员工谢**无证操作行车，没有
对陈**站位情况进行提醒。
3、分切现场不规范，作业场所各类物
资堆放凌乱、通道被占用。
1、加强车间内的危险源辨识工作，对使用新设备、 新工艺、新材料，要及时更新危险源辨识台帐，并 组织员工学习。 2、对断纸操作规程进行规范，并组织员工进行培 训，使其熟练掌握岗位安全操作规程，提高安全操 作技巧。 3、车间要加强对员工持证操作的检查力度，严禁 无证人员操作特种设备和从事特种作业。 4、操作工要加强作业时的相互沟通及监督，及时 制止违章作业，切实做到“四不伤害”。 5、车间要督促员工对作业现场及时清理，确保场 地及通道畅通无阻
历年安全事故案例
2013年7月12日晚，二抄车间7#机操作工谢**、陈 **为了把分切好后粘连在一起的纸辊分开，违规 采取用行车将粘连在一起的纸辊整体吊起，放在 大约530厘米高的小纸辊上，然后从小纸辊上将粘 连在一起的纸辊推下，靠冲击力断开粘连纸辊， 由于操作不当，粘连纸辊突然从530厘米高的小纸 辊上往下朝陈**方向滚落，陈**便往后退，但由 于身后场地堆满了纸筒芯，无处可退，故导致陈 **的左大腿被挤压在纸辊与纸筒芯之间，造成左 大腿挤压伤。
历年安全事故案例
2013年8月6日，叉车司机邓**、袁**两人分别 驾驶叉车停靠在公司柴油库加油，邓**驾驶的12#车 先行加油，袁**便将车停靠在离12#叉车后方80公分 处，12#叉车加油完毕后，由于无叉车钥匙，邓**便 违规采取用机油标尺强制点火发动的方式发动叉车， 发动前因未检查档位情况（此时档位在倒档状态）， 12#叉车被启动后，自行向后方运动，将正背朝12# 叉车给33#叉车加油的另一叉车司机袁**挤压在12#、 33#叉车之间，导致袁**左侧髂骨骨折，造成一起车 辆伤害事故的发生。
理规定》和《叉车安全操作规程》，提高安全操作技巧，杜绝
类似事故的再次发生。 2、建立叉车使用及运行台帐，对每台叉车要有责任人， 并做好交接班记录、运行情况记录、维修和保养记录，加强对 叉车检查、维护，确保对有问题的叉车及时进行维修。 3、仓储部应加大对叉车加油和运行过程的监控，杜绝 “三违”现象的发生。 4、党政办（保卫）和调度与安全管理中心加大对公司内
1、加大对叉车司机作业时的安全管理力度， 确保叉车司机严格按《叉车使用管理规定》和 《叉车安全操作规程》进行作业，杜绝类似事 故的再次发生。 2、加强叉车司机对叉车水箱加水及异常问 题处理的安全培训，使其熟练掌握在处理异常 问题时的方式方法，确保安全运行。 3、制定叉车日常维护保养制度，加强对叉 车的日常巡检。
4、项目施工前，施工单位必须与工作许可人进 行沟通，取得认可并签字后方可施工。
历年安全事故案例
2012年2月，**安装公司在电焊拆除3#机至
7#机浆塔￠57不锈钢管时，既未办理任何动火手
续，也未采取相应防范措施，就进行电焊拆除。
作业时火星溅到了7#机电缆桥架内，因桥架内存 有干浆等易燃物品，火星长时间在桥架内慢慢燃 烧造成明火。
器材的检查与管理，确保设备设施完好有效。
3、加强应急救援方面的培训，确保
员工熟悉事故应急救援程序及方法。
历年安全事故案例
2013年6月12日，二抄车间值班长唐**在6# 造纸机纸辊下机后，徒手清理边纸，右手随 边纸带动，被卷入纸辊与卷纸缸之间虎口内， 致使右手绞伤，右手第三指和第四指末端开 放性粉碎性骨折，右手皮肤挫伤并部分缺损。
1、加强维修工作中的安全技术交底工作，作 业前要对作业环境进行仔细查看，并对现场的危险因 素进行充分识别。 2、加强对维修工具正确使用方面的培训，教 育和督促员工正确使用，养成良好的作业习惯。 3、加强作业人员相互之间的监督，及时制止 和纠正他人操作中的不规范行为。 4、千斤顶起重物体时，要根据物体的重心来 确定千斤顶正确着力位置，使千斤顶起重物体时不发 生倾斜，要认真检查千斤顶与起重物体着力点是否牢 固，防止因着力位置错误而发生危险。顶部重物的接 触面应加防滑垫层，应随着重物的上升在重物下加设 保险垫层，到达顶升高度后应及时将重物垫牢。
1、二化浆制漂班当班员工李**、孟**
责任心不强，未坚守岗位，且巡查不到位，
在制漂过程中，没有及时对制漂情况、石灰 水浓度进行查看与检测，是造成此次事故发 生的直接原因。 2、二化浆车间和制漂班对制漂工作管
理不严、不细，缺乏相应的管理制度和巡查
考核
1、二化浆车间要加强对制漂岗位的班组管理， 建立相应的巡查与考核制度，提高员工的责任心， 杜绝类似事故的再次发生。 2、制漂岗位的员工要加强巡查工作，制漂过程 中要坚守岗位，对石灰水浓度和制漂情况及时进行 检测，防止过氯。 3、二化浆车间要加强对制漂岗位员工的技能培 训，使其熟练掌握岗位安全操作规程，提高安全操 作技巧。 4、在制漂现场安装在线监控系统，建立现场定 时巡查签到制度，加强第三方监管。
历年安全事故案例
2013年10月4日,由于接近交接班时间,二 抄车间员工李**在清理烘缸部卫生时,发现三 组烘缸19#导辊缠纸,于是李**违章采取徒手抓 住被缠住的边纸用力拉扯,想将缠在导辊上的 边纸拉出，在扯边纸的过程中,身体被纸力带 动,头部和肩部撞在烘缸操作台栏杆上,随即后 仰倒在地上, 导致李**右锁骨骨折，蛛网膜下 腔出血，多出软组织损伤，造成一起机械伤害 事故的发生。
历年安全事故案例
2013年3月26日，钳工刘**在一化浆洗选漂工段 一楼准备上检修平台维修3#黑液槽顶部上方管道支架 时，检修平台上方用于支撑管道支架的千斤顶由于受 力不均匀，导致千斤顶上部与支撑管道之间的垫木滑
落并砸在刘向阳的头部和面部，致使刘向阳不慎从近
2米高的检修平台上坠落到地面。头部、左面部软组
1、叉车司机李**安全技能欠缺，在给叉
车水箱加水时，对水箱内水温判断不充分，用
自来水给水箱降温的时间过短，水箱内余水未 得到充分的冷却，且在拧开水箱盖时，违规采 取直接用手拧开水箱盖的方式，未采用湿毛巾 盖住水箱盖再拧开的方式。 2、安全培训不到位，安全意识不强。 3、对使用中的叉车巡检不到位，导致水 箱内水温过高，出现“开锅”现象。