医疗质量管理持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表
科室： XX 科
年度： 2017 年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有
专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责
填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控
制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容
制订每月医疗质
量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一
次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进
行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医
疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：陈文添主任
成员；陈文威副主任
质控员：陈文威副主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量
管理，制定科室医
疗质量管理措施和考核办法，督促医务人
员执行各项规章制度和
诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室
质量管理的第一责任人。

具体职责分工：
陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考
核。

2017 年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管
理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人
达标。

（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病
理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；录和药物的不良反应有无报告和记录，
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加
强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括
疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完
整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理
性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、
评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科
室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗
质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通
报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按
规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人，并确
定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查
出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每月进行业务学习一
次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量控制重点
一月：医务人员职责落实
二月：交接班制度的落实
三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月：病历书写
五月：会诊制度的落实
六月：三级查房制度落实
七月：抗菌药物的合理使用
八月：用药安全
九月：输血质量
十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防十一月：危重病人抢救制度执行情况十二月：医嘱制度
科室日常医疗质量管理与持续
改进记录
2017、1、10 检查人员陈文添检查日期陈文威
医务人员职责落实主要检查内
容
各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，
做得不医疗质量存
够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科在问题（包
括患者姓研能力不强。

名、住院号、责任人：主任、各级医生存在问题、
相关责任人
等）
1、提高认识
、加强学习2改进措施
3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实
科研经费等。

有所改进
效果评价
年1月22日陈文威质控员签字2013
年1月22日陈文添科主任签字2013
科室日常医疗质量与持续改进
记录
2017、2、09 检查人员陈文添检查日期陈文威
交接班制度的落实主要检查内
容
1、医生对危重病人有时未做到床边交接班。

医疗质量存
2、医生有时交接班不够详细。

在问题（包
3、医生交接班记录不够具体。

括患者姓名、住院号、责任人：陈文添陈文威
存在问题、
相关责任人
等）
1、加强学习，提高认识。

、加强工作责任心。

2改进措施
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解
决问题的能力。

效果评价有所改进
年2月09日陈文威质控员签字2017
年2月09日陈文添科主任签字2017
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2017、3、15 检查人员徐国莉、马骏
主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论
容
医疗质量存1、参加人员不太齐全。

2、分析问题太简单。

在问题（包
括患者姓3、记录不够完整。

名、住院号、责任人：徐国莉、马骏
存在问题、
相关责任人
等）
1、加强学习，提高认识。

2、加强工作责任心。

改进措施
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解
决问题的能力。

效果评价有所改进
年3 月31日徐国莉质控员签字2013
年3月31日徐国莉科主任签字2013
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
徐国莉、马骏检查人员、30 2013、4检查日期
病历书写主要检查内
容
1、病历不及时完成责任人：马骏医疗质量存
、首页漏项目2责任人：马骏、徐国莉在问题（包
、医嘱用商品名3责任人：马骏、徐国莉
括患者姓
名、住院号、 4、表格病历有空项责任人：徐国莉
5、病历书写简单欠分析存在问题、责任人：马骏、徐国莉
6、上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内相关责任人
容，缺少必要的方药分析等）责任人：马骏
、辅助检查不完善7责任人：马骏
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院
病历质量检查评分表》讲解和学习改进措施
、强调加强工作责任心2
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价病历书写质量有所改进
年4 月30日质控员签字徐国莉2013
年4月30日徐国莉科主任签字2013
科室日常医疗质量与持续改进记录
2013、5、31 检查人员徐国莉、马骏检查日期
会诊制度的落实主要检查内
容
1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的医疗质量存
积极性。

在问题（包
2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。

括患者姓
名、住院号、 3、会诊的意识不强。

4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。

存在问题、
责任人：徐国莉、马骏相关责任人
等）
1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。

2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水改进措施
平。

3、做好家属的沟通、解释工作。

效果评价有所改进
年5 月31日徐国莉质控员签字2013
年5月31 日徐国莉科主任签字2013
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
2013、6、30 检查人员徐国莉、马骏检查日期
三级查房制度的落实主要检查内
容
1、主任没有按时查房责任人：徐国莉医疗质量存
、主任查房没有详细分析2责任人：徐国莉在问题（包
、主任查房记录过简3责任人：马骏括患者姓
名、住院号、 4、主任查房记录无中医特色责任人：马骏
存在问题、
相关责任人
等）
主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高
改进措施认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以
及时发现质量问题。

效果评价有所改进
年 6月 30日质控员签字徐国莉2013
年 6月 30日科主任签字徐国莉2013
科室日常医疗质量与持续改进记录
徐国莉、马骏检查人员、31 2013、7检查日期主抗菌药物的合理使用要检查内
容
1、应用抗菌药物的目的性不强。

医疗质量存
2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不在问题（包
括患者姓强。

名、住院号、 3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用
存在问题、药。

相关责任人
等）
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。

改进措施
2、加强相关知识的学习。

效果评价有所改进
年7 月31日徐国莉质控员签字2013
年7月31 日徐国莉科主任签字2013
. 科室日常医疗质量与持续改进记录
3182013、、徐国莉、马骏检查日期检查人员
主要检查内用药安全
容
医疗质量存 1、老年患者药物使用存在浓度过大在问题（包 2、老年患者用药品种过多
括患者姓3、老年人服药物时间不准确
名、住院号、责任人：各位医生、主任
存在问题、
相关责任人
等）
1、老年患者药物使用要减量
改进措施2、遵循老年人用药五种药物原则
3、老年人用药择时原则
效果评价有所改进
年8 月31日徐国莉质控员签字2013
年8月31日徐国莉科主任签字2013
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查人员、9、30 检查日期2013徐国莉、马骏
主要检查内输血质量
容
医疗质量存1、输血医嘱不规范。

2、输血申请单填写不完整。

在问题（包
括患者姓3、输血记录有时漏写。

名、住院号、 4、输血反馈单漏；
存在问题、责任人：主任、医生
相关责任人
等）
1、加强相关知识的学习。

2、加强工作责任心。

改进措施
3、加强监督检查。

效果评价有所改进
年9月30日徐国莉质控员签字2013
年9月30 日徐国莉科主任签字2013
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
2013、10、30 检查人员徐国莉、马骏医疗检查日期主
纠纷、医疗差错、医疗事故预防要检查内
容
1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。

医疗质量存
2、各种记录不够及时，详细。

在问题（包括患者姓
3、医生与家属的沟通不够。

名、住院号、责任人：主任、医生
存在问题、
相关责任人
等）
1、加强工作责任心。

改进措施2、及时上报医疗安全上报表。

3、重视和及时处理患者投诉。

4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭
在萌芽壮态
效果评价有所改进
年 10月 30日徐国莉质控员签字2013
年 10月30 日徐国莉科主任签字2013科室日常医疗质量与持续改进
记录
2013、11、30 检查人员徐国莉、马骏检查日期
危重病人抢救制度执行情况主要检查内容
医疗质量存
1、抢救记录书写不够详细。

在问题（包
2、危重病人的交接班有待加强。

括患者姓名、住院号、
3、辅助科室的配合特别是心电图室有待改进。

存在问题、责任人：主任、医生
相关责任人
等）
1、加强学习，提高工作责任心。

2、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，改进措施
必要时处罚。

3、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。

有所改进
效果评价
年 11月30日徐国莉质控员签字2013年 11月30日徐国莉科主任签字2013
科室日常医疗质量与持续改进记录
2013、12、31 检查人员徐国莉、马骏检查日期
药品不良反应监测和报告制度的落实主要检查内
容
1、科室相关组织不健全，责任不明确。

医疗质量存
2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。

在问题（包
3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。

括患者姓
名、住院号、责任人：主任、医生
存在问题、
相关责任人
等）
1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。

改进措施2、加强相关知识的培训。

3、加强督导。

效果评价有所改进
年 12月31日徐国莉质控员签字2013
年 12月31日徐国莉科主任签字2013
医务科、质控科医疗质量检查反馈
一、存在病历迟归现象。

二、存在主任查房记录过于简单现象
三、存在主任查房记录无中医特色现象
四、用抗菌素送标本查药敏率低
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理
四、明确责任，加强责任追究。

科主任签字：徐国莉
日12 年月312013
单纯的课
本内容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到内容的完善
教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。

教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。

．。