肾脏移植

国内首例活体亲属肾移植
世界移植统计（2002）
移植种类
病例总数
最长存活者
肾移植 肝移植 胰腺移植 胰肾联合移植 小肠移植 心脏移植 肺移植 干细胞移植
585,877 112,153
4,917 14,161
346 66,540 15,490 136,635
活体39年 尸体36年（美国） 32年（美国） 活体20年 尸体19年（美国） 21年（苏黎士） 12年（法国） 24年（美国） 单肺15年 双肺16年（加拿大） 29年（美国）
复发危险率
10-30% 25-50% 20-30% -80% 10-20%
10-30%
10-25% -10% 100% 100% -20%
移植肾丢失率
30-40% 10% -40% 10-20% 罕见-60%
30-40%
-50% 10-20% 罕见 ？ ？
肾移植禁忌症
• 全身严重感染，活动性结核 • 进行性肝脏疾病，活动性肝炎 • 顽固性心衰 • 慢性呼吸衰竭 • 严重血管病变 • 严重泌尿系先天畸形 • 未治愈的恶性肿瘤 • 凝血机制紊乱 • 精神病
供肾的修整：
血管 输尿管
移植肾植入术
•切口 •静脉吻合 •动脉吻合 •输尿管膀胱吻合
输尿管-膀胱吻合的两种方法
五，免疫抑制药物治疗
• 概述
• 免疫抑制药物的种类 • 免疫抑制药物的作用机理 • 免疫抑制药物的应用原则与方法
免疫抑制药物（1）
一，小分子药物
糖皮质激素: Pred 免疫亲和素结合剂
尸体供者的选择与准备
• 脑死亡； • 年龄5-60岁；
• 无败血症或传染播散性疾病、无恶性肿瘤、糖 尿病或肾脏疾病；
• HIV和HBsAg阴性 • “边缘肾”：1，年龄<5岁或>60岁；2高血压；
3，糖尿病；4，死前ATN、DIC或动脉硬化、 解剖异常；5，摘取损伤；6，冷缺血时间>36 小时。
四，肾移植外科手术
钙调神经素抑制剂：CAS，TAC（FK506） TOR抑制剂：Sirolimus，RAD
核苷酸经典合成抑制剂
嘌呤合成：IMPDH抑制剂——MMF，Mizoribine 嘧啶合成：DHODH抑制剂——Leflunomide，Brequinar
硫唑嘌呤 环磷酰胺 15-脱氧精呱素（Deoxyspergualin） FTY720
取出标本
从背面剖开腹主动脉 灌注
原位灌注法
供肾的保存方法：
1，单纯冷却保存 2，连续灌注保存
肾脏灌注Байду номын сангаас存液
• 要求：1，减少细胞水肿与间质肿胀 2，防止
细胞酸化 3，防止氧自由基损伤 4，提供能量 再生 5，温度> 0 < 4 C
• 种类：
细胞外液——复方氯化钠液、林铬氏液 细胞内液——Collins液1-4号、Euro-Collins 高渗性溶液——Downes液、Sacks液、Ross液 UW液
移植前受者的准备
充分透析，纠正并发症 移植前手术
自体双肾切除的指征： 1，药物难以控制的恶性高血压； 2，慢性肾盂肾炎； 3，多囊肾
移植前输血问题
三，供者的选择与准备
• 供者的免疫学选择
ABO血型：相同或相容 组织配型（HLA、MLC） 淋巴细胞毒交叉试验 群体反应性抗体（PRA）
免疫抑制药物（2）
二，生物蛋白制剂
多克隆抗体： ALG，ATG 单克隆抗体：抗CD3— OKT3
抗CD25— Zenapax，Simulect 融合蛋白： 可溶性配体—CTLA4-Ig, MR1,
可溶性P选择素配体， 可溶性受体—IFN- 受体抗体
三，合成肽
寡核苷酸 ： 抗ICAM-1
肾脏移植
肖序仁 解放军总医院 泌尿外科
临床肾移植
一，概况 二，受者的选择与准备 三，供者的选择与准备 四，肾移植手术 五，免疫抑制药物治疗 六，排斥反应的诊断与处理
一，概 况
肾移植简史
• 1902 Ullmann (Wein)
肾移植动物实验
• 1912 Carrel （France）
发明血管吻合技术
四，基因片段
T细胞完全活化的三个基本条件
利于活化的局部环境。 T细胞活化的三个信号。 核苷酸的经典合成。
MHC-肽复合体 TCR-CD3复合体
CD40
CD40L
B7
CD28
IL-2..
( 磷脂酰肌醇通路)
蛋白酪氨酸激酶(PTKs) (Ras蛋白通路)
磷脂酰肌醇二磷酸酶C (PLC)
三 磷 酸鸟苷结合蛋白( Ras)
• 活体供者的选择与准备
来源：亲属活体供者—— 同卵双生、异卵双生、
兄弟姐妹、父母 非亲属活体供者—夫妻、朋友、志愿捐赠者
排除标准： 1，年龄 < 18岁 或 > 60岁；2，糖尿病; 3，
肥胖；4，高血压；5，心血管或肺部疾病；6，3-5年内 曾患有恶性肿瘤；7，传播性疾病；8，内生肌酐清除率 <60ml/Min；9，蛋白尿；10，多囊肾；11，尿路结石； 12，严重泌尿系先天异常。
二，受者的选择与准备
肾移植适应症
各种原因引起的肾脏疾病晚期， 内生肌酐清除率< 5-10 ml/min。
肾移植的复发性肾病
原发性疾病 局灶性节段性肾小球硬化 IgA 肾病 MPGN I 型 MPGN II型 膜性肾病
继发性疾病 系统性红斑狼疮
溶血性尿毒综合症
HSP 糖尿病 原发性草酸盐积蓄症 硬皮病
磷脂酰肌醇3羟基激酶 IkB 激 酶
二磷酸磷脂酰肌醇(PIP2) 三磷酸肌醇(IP3) 二酰基甘油(DAG) 有丝分裂原活化蛋白激酶(MAP) / JNK激酶 IkB 复合体
• 1936 Voronoy （Russa）
首例人类同种肾移植
• 1953 Michon & Hamburger（Paris） 首例母子间活体肾移植
• 1954 Muray & Merrill （USA）
首例同卵双生子间活体肾移植
• 1960 吴阶平（北京）
国内首次同种肾移植
• 1972 梅骅（广州）
• 供肾摘取
活体取肾——开放手术、腹腔镜 尸体取肾
• 灌注保存 • 修肾 • 植肾
尸体取肾切口
径路：
升结肠旁沟向上 肝曲
推开十二指肠 升结肠旁沟向下
肠系膜根部
将结肠、小肠推向 左上方，显露两侧 肾、输尿管与腹主 动脉、下腔静脉
切断游离输尿管 游离肾脂肪囊
于髂血管上方 切断腹腔血管
于肾血管上方 剪断腹腔血管