溃疡性结肠炎药物治疗

四大主力用药之三
✓ 水杨酸制剂 ✓ 糖皮质激素 ✓ 免疫抑制剂 ✓ 生物制剂
免疫抑制剂
6-巯基嘌呤(6-MP)和硫唑嘌呤(AZA) 后者在肝内分解为6-MP而发挥作用
硫唑嘌呤常用量1.5mg/(kg.d) 起效慢，活动期单用效果差 缓解期常用的维持用药 与水杨酸联用有增加骨髓抑制的风险 与激素合用可提高疗效并减少副作用
口服剂
灌 肠 液 栓 剂
病变局限在直肠或直肠乙状结肠者——强调局部用药
局限在直肠：用栓剂 局限在直肠乙状结肠：用灌肠剂
口服与局部用药联合应用疗效最佳: 轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服与局部联合用药 中度远段结肠炎应口服与局部联合用药 对病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效
陈XX，男，31岁，反复排粘液血便3年余。肠镜示直肠至降结肠广泛粘膜充血 水肿、多发糜烂伴浅表溃疡形成。诊断：溃疡性结肠炎，左半结肠型。
溃疡性结肠炎的药物治疗
溃疡性结肠炎主要累及大肠黏膜层，病变从远端直 肠向近端结肠发展，呈连续性，远端重于近端。
潘X，男， 68 岁。腹痛、 稀便，偶有 血便。肠镜 全大肠见多 发溃疡伴炎 性息肉形成
溃疡性结肠炎(全结肠型)
如何治疗IBD？
✓认识治疗溃结的药物：四大主力＋其他辅助治疗 ✓辨别溃结炎症时期：活动期/缓解期 ✓分析溃结的病变程度：轻度/中度/重度 ✓区别IBD的病变部位：直肠型/左半型/广泛型
制订治疗方案
IBD治疗四大主力用药
✓ 水杨酸制剂 ✓ 糖皮质激素 ✓ 免疫抑制剂 ✓ 生物制剂
粘膜覆盖
粘膜层慢性弥漫炎症
最适合粘膜糜烂溃疡的溃结病变 剂量相关，要求直达病变部位
✓ 水杨酸制剂 ✓ 糖皮质激素 ✓ 免疫抑制剂 ✓ 生物制剂
效果可 价格便宜
抑 菌 作 用 肝 肾 毒 性
氨基水杨酸类
美莎拉嗪口服＋激素灌肠液，治疗3个月复查
陈XX，男，31岁，反复排粘液血便3年余。诊断左半结肠型溃结。 美莎拉嗪口服＋激素灌肠。美莎拉嗪维持。
广泛型(全结肠型)UC治疗
口服美沙拉嗪＋口服激素 重症者静脉激素5-6d+全身支持治疗 激素效果差或不耐受激素者生物制剂治疗
口服剂
灌 肠 液 栓 剂
朱XX，男，42岁，反复排粘液脓血便5年余
TNFR2
No Signal 炎症反应
NFB
英夫利西单抗(类 克)100mg/支(5mg/kg), 2-3 支 加 入 250ml 生 理 盐水静滴,第0,2,6周,之 transcripti后on 每8周1次
Nucleus
如何选择溃结治疗药物？
活动期
发热、血便 高于正常 阳性
区别活动期与缓解期
临床症状:血便,发热 化验检查:血像,血沉,CRP 肠镜检查:糜烂,溃疡,出血
缓解期的治疗
美 沙 拉 嗪 灌 肠 或栓剂维持治疗 AZA维持
有效 美莎拉嗪维持
无效
？
重度溃疡性结肠炎(广泛型)
激素＋口服美莎拉嗪 激素＋ AZA/6-MP
有效
美莎拉嗪或 AZA维持
无效
？
IBD缓解期治疗 病情缓解后应予维持治疗，预防复发
定期复查评估
缓解期用药
➢免疫抑制剂 ➢5-ASA类药物：口服或栓剂 ➢抗TNF治疗缓解继续生物治疗
➢激素不适用于维持治疗
广泛型(全结肠)/重症UC
激素(甲强龙 60mg/d或氢可400mg/d)
＋全身支持治疗
口服激素＋美沙拉嗪 抗TNF治疗
➢ 分级、分期、分段治疗原则
1.《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》中华医学会消化病学分会
直肠/左半结肠UC治疗
口服美沙拉嗪的效果欠佳 局部美沙拉嗪优于局部应用皮质激素 直肠型可应用栓剂；左半结肠型可选用灌肠液 病情重者可＋口服美沙拉嗪 重症或治疗反应差者＋激素/生物制剂
美莎拉嗪口服＋类克6次
重度UC的转换治疗
静脉激素5-7d
静脉环孢素4-7天 有效
无
静脉英夫利昔单抗
效
有效
口服环孢素＜6月
无效 无效
英夫利昔单抗或 AZA/6-MP维持
AZA/6-MP维持
外科手术
轻度溃疡性直肠炎
首选局部灌肠或栓剂
有效 继续栓剂维持
无效
？
中度溃疡性结肠炎(左半型)
首选局部灌肠＋口服 美莎拉嗪
美沙拉秦(5-ASA) - pH-依赖释放 (e.g. Salofalk® 片剂)
- 时间依赖释放 (颇得斯安Pentasa®, 艾迪莎Etiasa®)
四大主力用药之二
✓ 水杨酸制剂 ✓ 糖皮质激素 ✓ 免疫抑制剂 ✓ 生物制剂
糖皮质激素
与部位不相关：口服/灌肠/静脉
➢口服与灌肠并用 ➢口服剂量强的松剂量0.75-1mg/kg/d ➢一般不高于60mg ➢布地奈德副作用相对较少9mg/d ➢重症可静脉用药1周(强的松:氢可1:5) ➢诱导缓解期减量(>8w)，对静止期无效
柳氮磺胺吡啶
SASP
新型5-ASA
５氨基水杨酸
SP
磺胺
肠内细菌分解
PG
5-ASA
减 抑清 降 少 制除 低
免氧 粘 疫自 膜 生 反由 通 成 应基 透
艾迪莎、莎尔福、玻得斯安等是PH依 赖性和缓释性5ASA
新型5-ASA
美Biblioteka Baidu拉嗪
柳氮磺吡啶 (Azulfidine®) -细菌降解 形成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸
缓解期
大便次数≤3次/天 无血便 化验正常
阴性
应答 ：是指治疗后患者临床和内镜下均有明显改善。
UC活动期的判断：内镜
粘膜粗糙呈颗粒状，脆性增加，表面有渗出，病变区无正常粘膜
接触性及自发性出血，浅表溃疡，融合成片
糜烂、溃疡、接触性出血
UC活动期的判断：病理
粘膜层慢性弥漫性炎症
活动性炎症伴隐 窝腺体改变
隐窝腺体萎缩 杯状细胞减少 上皮不典型增生
UC缓解期的判断：内镜
炎症消退，疤痕形成，炎性息肉，无接触性出血
UC缓解期的判断：病理
粘膜炎症消退，腺体基本恢复正常，少量结缔组织增生
如何选择溃结治疗药物？
区别病变部位
直肠/轻中度左半结肠UC
局部灌肠(美沙拉嗪栓剂/灌肠液,或激素)
＋口服美沙拉嗪口服
治疗欠佳＋口服激素
嘌呤类药物的副作用
胃肠道反应、药疹、药物热、白细胞减少, 剂量过大时易致肝 内胆汁郁滞性黄疸 在用6-MP治疗过程中，约2%的患者发生带状疱疹，一般为良 性经过，需用抗病毒药物如阿昔洛韦等治疗。
四大主力用药之四
✓ 水杨酸制剂 ✓ 糖皮质激素 ✓ 免疫抑制剂 ✓ 生物制剂
生物治疗制剂
= TNF
抗-TNFα单抗 infliximab(类克)