冠脉搭桥手术麻醉最新进展

冠脉搭桥手术麻醉最新进展

早年的CABG多是在体外循环(CPB)下进行，虽然可缓解患者的症状，但住院时间较长，费用高，并发症多。多年的实践与探索，逐渐趋向于脱泵下冠状动脉搭桥术(OPCABG)，最初的OPCABG仅用于心脏前面的左前降支或右冠状动脉干的病变, 随着经验的积累、麻醉技术的提高，现在可以完成回旋支、对角支等多支病变的OPCABG。不仅创伤小、恢复快，呼吸机辅助时间、住院时间明显缩短，医疗费用也相应降低，而且避免了由体外循环导致的一系列并发症，如凝血功能异常及过度的炎症反应对重要脏器的损伤等.

一、冠心病病人术前病情特点

1. 心脏功能

由于冠心病人心肌长期反复缺血缺氧，心肌变性和纤维化，术前多有心室扩X及心功能不全，心绞痛发作时有呼吸困难或有突发性夜间呼吸困难，那么可能说明有一过性左心衰竭。恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛的病人，常有心功能不全。有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。心绞痛病人经抗心绞痛治疗后，心绞痛症状可大有改善，但冠状动脉堵塞的程度并无好转，术前要格外重视。

2. 超声心动图

超声诊断技术不仅可评价冠心病的结构与功能，而且可评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查到负荷超声，可提供患者术前有无冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常(segmental wall motion abnormality, SWMA)、心室的舒X和收缩顺应性变化及射血分数(EF值)，有无左室附壁血栓。从负荷超声心动图的结果还可了解患者冠状动脉的储备能力，以综合评估术前患者的心功能状态。

3. 心电图和X线胸片

冠心病病人的普通心电图检查可有心律失常或心肌缺血，但有部分病例的心电图正常，运动试验可有缺血阳性表现。如术前病人有频发的室性期外收缩或短暂室性心动过速，麻醉或操作稍有不当那么易于发生室颤，风险极大。术前有房性期前收缩的病例术后易于发生心房纤颤，且由于心房收缩功能的丧失使心排血量下降，麻醉中易于发生低血压。在X线胸片上，冠心病人如有心脏扩大，70%以上的病例EF＜40%。如主动脉有扭曲及钙化现象，手术并发症(如脑及其它重要脏器栓塞)的危险性亦将增加。

4. 放射性核素成影术

放射性核素成影术对于决定移植血管的部位、坏死心肌切除的X围(如室壁瘤切除)均有参考价值，它可协助了解冠心病人术前的心肌血流储备功能，心肌缺血的部位及X围，鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死，如处于严重缺血状态的心肌细胞，可能暂时丧失功能，对这部分心肌，若进行冠脉旁路移植术，血运重建后，心肌功能可全部或部分恢复；反之，如心肌细胞已坏死，局部瘢痕组织形成，那么心肌血运重建的效果差。

此外，局部室壁运动的核素定量分析，可得出节段EF值，从而可了解异常室壁运动的X围及程度。

5. 心导管检查及冠状动脉造影

通过左心心导管检查可了解左心工作情况，左室造影可获得左室EF(LVEF)值。正常人

左室的EF值应大于55%，发生过心肌梗塞而无心衰症状的病人的EF常大于40%。如EF ＜30%，大多数病人有明显的心衰症状。合并有左室室壁瘤的病人，因其心室的矛盾运动，EF值较低。应用左心导管测定的左室舒X末压(LVEDP)对评价左室功能具重要意义，如LVEDP>12mmHg，提示左室舒X功能受损。但LVEDP受卧床休息、液体入量、应激状况及药物治疗等因素的影响。如LVEDP较高而每搏量(SV)较低，表明左室功能很差。

心导管检查、核素造影和超声心动图均可测定EF值，以左心导管进行左室造影测定的LVEF最为准确。由于EF主要是反映心肌的收缩力，它还受前负荷、后负荷、酸碱度和药物的影响，所以需要结合病人的临床情况正确评估EF值。此外，测定右室EF(RVEF)值，也可了解右心功能。约有50%的急性下壁心肌梗塞的病人，RVEF降低。

冠状动脉造影可确定病变的具体部位及严重程度。血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径减少75%那么截面积减少相当于94%。冠状动脉堵塞的X围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差。左冠状动脉主干病变使左室大部分心肌处于危险状态，这类病人对心肌缺血的耐受性很差，麻醉必须谨慎地处理好氧供、耗之间的平衡。左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近端完全堵塞或等同左冠状动脉主干病变(前降支和回旋支的近心端重度堵塞)加右冠状动脉近端完全堵塞的病人，风险更大。术前要引起足够的重视。

二、麻醉方面的要求

1. 术前评估

麻醉大夫要熟知冠脉系统的解剖、患者冠状动脉确切的病变部位以及阻塞的程度，了解患者的心功能状态及同时合并的瓣膜疾病，了解最近发生的心肌梗死的情况。全面了解术前检查结果，对于患者同时合并肺脏、肾脏和肝脏的疾患要给予评估。术前与术者沟通，了解手术方案和血管吻合的顺序，做到心中有数。

2. 麻醉方法

实施以静脉为主的静吸复合麻醉，保持血流动力学的稳定，防止心肌缺血和心梗的发生，加强心肺脑肾和血液五大保护，促进病人早期拔管，缩短病人在ICU停留时间，并节约费用。

(1)术前用药: 一方面充分镇静，术前1h口服地西泮10mg，术前30min肌注吗啡0.2mg/kg 和东莨菪碱0.3mg，使病人入室时处于嗜睡状态，减少中枢神经系统活动；另一方面要预防心肌缺血，术前使用抗血压药、β阻滞药或/和钙通道阻滞药者要用至术晨。只有保持适当的心率和血压，保持血流动力学稳定才能预防心肌缺血。

(2)麻醉诱导前开通外周静脉，由于高血压病人诱导期易发生低血压，需随时加快输液速度或静注去氧肾上腺素。采用Bis检测麻醉深度，既要防止深麻醉引起的低血压，又要防止浅麻醉引起高血压。因OPCABG主X早期拔除气管导管，所以一方面要选择时效较短的药物，又要维持血流动力学的稳定，阿片类药物和苯二氮类药物的应用以不影响术后早期拔管为宜，宜选择中等时效的肌松药。实验和临床研究均证实，吸入麻醉药对心肌缺血有一定的保护作用，尤其异氟醚，只要冠脉的灌注压正常，异氟醚不仅不会引起冠状动脉缺血及心肌缺血，而且越来越多的证据证实异氟醚具有心肌保护的特性，可模拟缺血预处理，缩小梗死面积，促进缺血心肌的恢复，对冠心病患者可以起到有益的作用。

3. 术中监测

(1)多导联心电图(EKG)，EKG监测为必需，以5导联线的监测较好，不仅可监测心率及心律，其V5监测对心肌缺血检出的成功率较高，可达75%。如用Ⅱ导联＋CS5(即将左上