大坳灌区节水配套改造委托单(2017.10.18)
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见证取样送检委托书
工程名称：
岳阳县农业综合开发大坳灌区节水配套改造项目建设单位：岳阳县大坳水库管理所
施工单位：湖南巴陵水利水电建筑工程有限公司
监理单位：岳阳天泽建设监理有限公司
设计（勘察）单位：湖南南方水利水电勘测设计院
产品名称（如钢筋、水泥等）水泥
试验项目：安定性、强度、凝
结时间
规格型号：P.C32.5R
出厂批（炉、编）号：
进场批量：（吨、个、件）200T
有无出厂质量证明书有
出厂质量等级合格
收样日期2017年10月18日
生产厂名葛洲坝嘉鱼水泥有
限公司
委托单号
样品编号
代表部位（层次、轴线）
建筑工程
样品重量20kg
样品单件数一组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
委托单位（章）：检测单位（章）：
岳阳市水建水利水电工程质量检测中心
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。
建设单位：岳阳县大坳水库管理所
施工单位：湖南巴陵水利水电建筑工程有限公司监理单位：岳阳天泽建设监理有限公司
设计（勘察）单位：湖南南方水利水电勘测设计院
产品名称（如钢筋、水泥等）砂卵石
试验项目：含泥量、级配
含泥量、级配
规格型号：中砂20~40mm
出厂批（炉、编）号：
进场批量：（吨、个、件）400m³400m³
有无出厂质量证明书
出厂质量等级合格合格
收样日期2017年10月18日2017年10月18日
生产厂名岳阳县大坳河砂岳阳县大坳卵石
委托单号
样品编号
代表部位（层次、轴线）
建筑工程建筑工程
样品重量50kg 50kg
样品单件数一组一组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
委托单位（章）：检测单位（章）：
岳阳市水建水利水电工程质量检测中心
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。
建设单位：岳阳县大坳水库管理所
施工单位：湖南巴陵水利水电建筑工程有限公司
监理单位：岳阳天泽建设监理有限公司
设计（勘察）单位：湖南南方水利水电勘测设计院
产品名称（如钢筋、水泥等）岩石
强度
试验项目：
规格型号：MU30
出厂批（炉、编）号：
进场批量：（吨、个、件）300m³
有无出厂质量证明书
出厂质量等级合格
收样日期2017年10月18日
生产厂名岳阳县大坳采石厂
委托单号
样品编号
建筑工程
代表部位（层次、轴线）
样品重量50kg
样品单件数一组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
委托单位（章）：检测单位（章）：
岳阳市水建水利水电工程质量检测中心
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。
建设单位：岳阳县大坳水库管理所
施工单位：湖南巴陵水利水电建筑工程有限公司
监理单位：岳阳天泽建设监理有限公司
设计（勘察）单位：湖南南方水利水电勘测设计院
产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土配合比
设计砼配合比
试验项目：
规格型号：C20
出厂批（炉、编）号：
进场批量：（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
收样日期2017年10月18日
生产厂名
委托单号
样品编号
代表部位（层次、轴线）屋内地面C20砼、C20砼渠道、C20砼压顶、C20砼底板、C20砼基座、尾水渠
C20砼、进出口C20砼一字墙、水槽C20砼侧墙、水槽C20砼底板、垫层C20
砼、沉砂池C20砼侧墙、沉砂池C20砼底板、溢洪道侧墙C20砼、溢洪道底板
C20砼、溢洪道撑杆C20砼、低涵涵衣C20砼。
样品重量60Kg
样品单件数一组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
委托单位（章）：检测单位（章）：
岳阳市水建水利水电工程质量检测中心
监理（建设）项目部（章）
年月日
建设单位：岳阳县大坳水库管理所
施工单位：湖南巴陵水利水电建筑工程有限公司
监理单位：岳阳天泽建设监理有限公司
设计（勘察）单位：湖南南方水利水电勘测设计院
产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土配合比
设计砼配合比
试验项目：
规格型号：C15
出厂批（炉、编）号：
进场批量：（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
收样日期2017年10月18日
生产厂名
委托单号
样品编号
代表部位（层次、轴线）C15砼垫层、底板C15砼、C15砼预制块护坡、C15砼阻滑墙、踏步
C15砼、低涵进出口C15砼、低涵卧管管座C15砼、低涵截水环C15
砼。
样品重量60Kg
样品单件数一组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
委托单位（章）：检测单位（章）：
岳阳市水建水利水电工程质量检测中心
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证