心力衰竭的治疗进展状态综述

心力衰竭的治疗进展状态综述

【摘要】心力衰竭简称心衰，是指各种原因使心脏收缩和/或舒张功能障碍，出现心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理过程。我国心力衰竭患病人数已超过500万，日益构成人们生命和健康的威胁。治疗心衰的药物治疗发展迅速，特别是血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β受体阻滞剂等药物的问世，从根本上改变了心力衰竭药物治疗的态势。现对这些药及其治疗进行分析和综述。希望能对临床实践有所指导。

一、心力衰竭的发病机制：

（一）器官水平—心肌收缩舒张功能异常和心肌重塑

1、心肌收缩力下降

2、心室舒张功能和顺应性异常

1）心肌舒张功能障碍

2）心肌顺应性减低

3、心肌重塑

（二）细胞水平—能量代谢和信号转导障碍

1、心肌细胞能量代谢障碍

2、Ca2+转运失常

1）肌质网摄取、储存和释放Ca2+障碍

2）Ca2+内流障碍

3）肌钙蛋白与Ca2+结合障碍

3、心肌受体及细胞膜信号转导异常

1）β受体下调

2）G蛋白的异常

(三)分子水平—基因结构和表达异常

二、心肌衰竭的治疗

（一）心肌衰竭的治疗目标

心力衰竭的恶化和各种并发症均可以导致心力衰竭病人的死亡。近年来，随着对心衰发生发展机制研究的逐步深入，以及国际大规模、多中心、对照临床实验对心衰治疗提供的大量实证，有关心衰治疗的策略也出现了根本性的改变。心衰的治疗在过去10年中已有了重大的转变，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。

（二）心力衰竭治疗的常用药物及最新进展

1、利尿剂

利尿剂从20世纪40年代开始应用于心力衰竭的治疗，至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物。通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。回顾利尿剂在心力衰竭治疗中的应用历史，我们发现，数十年的临床应用，已经让临床医生对于利尿剂快速利尿及改善症状的疗效达成共识。美国每年有100 万患者因急性失代偿性心力衰竭住院，其中90％的患者应用利尿剂，足见利尿剂在HF治疗中应用的普遍性。

2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：

1)血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂除了发挥扩管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，更重要的是降低心衰患者代偿性神经-体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。。

2)血管紧张素受体阻滞剂：当心衰患者因ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用血管紧张素受体阻滞剂。

3)醛固酮受体拮抗剂（ARBs）的应用：螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿药，在心衰治疗中的应用已有较长的历史。近年来的大样本临床研究证明小剂量的螺内酯阻断醛固酮

效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。对中重度心衰患者可加用小剂量醛固酮受体拮抗剂，但必须注意血钾的监测。

3、β受体阻滞剂的应用：

目前，认为在临床上所有有心功能不全且病情稳定的患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌或不能耐受。应用本类药物的主要目的并不在于短时间内缓解症状，而是长期应用达到延缓病变进展减少复发和降低猝死率的目的。由于β受体阻滞剂确实具有负性肌力作用，临床应用仍应十分慎重。

4、正性肌力药：

1)洋地黄类药物；在利尿剂，ACE抑制剂(或ARBs)和β受体阻滞剂治疗过程中持续有心衰症状的患者，可考虑加用地高辛。但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。

2)非洋地黄类正性肌力药：只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。在心衰治疗中不应以正性肌力药取代其他治疗用药。

5、血管扩张剂：

对于慢性心衰已不主张常规应用，更不能用以替代ACE抑制剂。仅对于不能耐受ACE 抑制剂的患者可考虑应用小静脉扩张剂和扩张小动脉的α1受体阻断剂。值得注意的是，对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

（三）心力衰竭的非药物治疗

免疫调节疗法是一种采用自体血液,在体外经Celecade 系统氧化应激,再经肌肉注射回自体,产生抗炎症的物质,从而干扰心衰病理生理过程的疗法。早期可行性研究证实此疗法可降低心衰患者的C 反应蛋白水平。2006年公布的ACCLAIM 研究表明,一级终点(死亡及住

院的复合发生率)治疗组与对照组无显著差异;NYHAⅡ级或无心梗史的亚组患者通过此疗法可降低死亡及住院危险。此外,初步研究证实经静脉注射免疫球蛋白的血浆置换法也较为安全。

小结

心衰的发生率和患病率正在增长，死亡率也在增加。但心力衰竭的治疗模式随着时代的进步，也不断发生变化。20世纪40—60年代是心肾模式，强调强心、利尿；60—70年代主张改善血流动力学，β受体激动剂开始逐渐应用于心衰治疗；80年代后强调阻断心室重构理论，通过血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、等药物，阻断神经体液因子和细胞因子的激活；2000年以后开始器械及辅助装置治疗心衰等。将来或许还有目前研究的热点，基因治疗、细胞重编程、干细胞植入/再生、异种移植等等，心衰的治疗方式也日益翻新。

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