内固定物是否应该取出

内固定物是否应该取出?
刘振东




按照传统，内固定物一般都要取出。内固定取出术约占骨科择期手术的29%，占所有骨科手术的6%【1】。20世纪90年代以来，有关内固定物是否应该取出的讨论颇多。内固定取出术具有一定风险，包括局部血肿、感染、再骨折、神经损伤、内固定残留取不出等，并发症率在3％－20％之间【2，3】，其中对人体有明显影响的严重并发症率总体上应该在5％以内，其中包括神经损伤、深部感染以及再骨折等。但前臂和股骨中下段骨折钢板取出术后发生再骨折的风险相对较高，再骨折率可高达10%以上【4，5，6】，应引起足够的重视。

一般认为内固定取出术是简单安全的手术【2，7】，这也是一般临床医生的共识。但也恰恰是这种观念导致在某种程度上忽视了内固定取出术潜在的风险。尤其是专业资质不够或低年资医生进行手术操作，潜在的风险可能被放大。有报道指出严重的神经损伤多由低年资的医生操作所为【3】。内固定取出术需要一定的技能和经验的积累，术前应进行充分的风险判断，比如前臂及股骨下段取钢板再骨折的发生率较高【4，5，6】，而肱骨及桡骨近段取钢板发生神经损伤的风险相对较大。

取内固定术后再骨折是最引人注目的问题之一。其常见的风险因素主要包括3个方面，一是解剖因素，股骨下段及前臂骨折取内固定后发生再骨折的风险相对较高【4，5，6】，前者是因为该部位皮质骨菲薄，不容易形成稳定的接触。后者是因为骨的接触断面相对小，而经常承受旋转剪切应力。二是固定材料及方法因素，再骨折最常见于取钢板术后，也见于外固定架术后【8】，少见于取髓内钉术后。这是因为钢板固定的应力遮挡效应最强【9】。钢板的类型也是影响再骨折的重要因素，钢板厚重，尤其是L形状的髁部支持钢板【4】应力遮挡效应明显，现今已被髁部解剖钢板取代。三是骨折的粉碎程度及复位固定技术，粉碎程度严重【10】以及加压不够造成骨折缝隙较大【6】都是取钢板后再骨折的重要原因。

通过制定相应的程序，取内固定手术的并发症大多是可以预防的。首先要认真采集病史，原来是开放性骨折或者手术后有感染过程，应对取内固定术后的感染可能性做好充分的预案【3】。其次是充分分析当前以及原始的X线片资料，以往是粉碎性骨折，间隙过大，或者骨折延迟愈合等都应当引起高度重视。单凭目前的X线资料和固定时间进行推断有时并不可靠，尽管再骨折患者在取内固定时X线片上可能有愈合不可靠的蛛丝马迹，比如局部纹理紊乱、局部有透光现象【6】等，但这些征

象很容易被忽视。目前内固定材料种类繁多，器材标准尚不能完全统一，如果没有专用器械，可能造成内固定物取出困难，应做好充分准备。最后应对再骨折高发的危险部位进行常规的保护，比如股骨干及前臂骨干骨折取钢板的患者，应采用支具保护3个月，半年内避免运动，依据是绝大多数再骨折发生在术后3个月以内【4，5，6】，仅1组报告前臂取钢板术后7例再骨折发生于术后平均6个月【11】。支具可以缓冲对抗有害的剪切应力，本身就是很好的骨折治疗方法【12】。

那么，金属内固定物是否应该取出呢？从金属材料性质来讲，目前常用的医用不锈钢以及钛金属材料都具有很好的安全性能，钛金属具有更好的生物相容性。值得注意的是，核磁共振技术在不久的将来会象今天的CT检查一样逐步得到普及，而不锈钢内固定物由于妨碍核磁共振检查，有逐步被淘汰的趋势。无磁性而生物性能更好的钛金属材料可能成为未来内固定材料的主流品种。目前对体内钛金属材料的临床观察已经有十几年甚至二十年以上的经验积累，大多数保留内固定物的患者无明显不良反应。因此许多文章认为对无症状的内固定患者可不必取出内固定。但在复杂的人体环境中，这些金属都潜在金属腐蚀的可能性，部分人可能对金属钛产生过敏现象。金属内固定物长期滞留体内的风险到目前为止还没有得到充分的评价。

从生物力学的角度分析，内固定材料置留体内会改变骨骼的受力状态，产生应力遮挡和应力集中两种现象。应力遮挡可能延迟骨折愈合【9】，产生固定部位的骨质疏松等。应力集中多产生在固定材料与正常骨骼的过渡部位，使该部位承受的应力增加，比如钢板的两端，髋关节假体或伽马钉的远端等部位，进而产生疲劳应力骨折【13】。在所有的骨骼中，股骨承受最大的剪力，股骨钢板或者伽马钉长期滞留的风险最大，笔者也曾屡见股骨钢板周围骨折，因此建议应该取出股骨的钢板或者短节段髓内钉，但长节段髓内钉是个例外【14】。尽管其他长骨的钢板固定也面临类似风险，但风险相对要小得多。

还有一个问题就是儿童骨骼的内固定材料是否应该取出。从实验的资料分析，内固定材料至少在1到2年的短期内并不影响骨骼发育，对骨骼的长粗和长度生长几乎没有影响。但随着骨骼的生长，内固定材料有嵌入骨骼，或埋入骨骼的趋势，这是因为骨骼在长粗的过程中发生髓腔吸收扩大，而外层则是新骨埋旧骨。目前还很难评价钢板被埋入骨骼会对骨骼产生怎样的影响。尽管对儿童骨骼内固定物是否应该取出存在分歧【15，16】，但如果决定进行

取出，就应在合适的时机早期及时取出，取出过晚会为手术造成很大的困难【15】。

综上所述，内固定取出术的适应症包括：1，骨折愈合，但有不适的临床症状，比如疼痛、感染、功能受限等。骨折未愈合的情况不在本文的讨论范围。2，股骨的钢板固定或者股骨短节段髓内钉固定。3，固定下胫腓关节的钢板螺钉。4，内固定周围发生腐蚀性骨吸收或有松动、断裂迹象，比如脊柱内固定松动。5，特定职业，比如运动员、杂技舞蹈演员等的内固定材料有引起应力骨折风险者应考虑取出。6，患者或者儿童患者的家长不愿面对内固定材料长期滞留体内的不确定性，主动要求取出者。总之，患者需要对内固定是否应该取出享有充分的知情权，这也是本文写作的基本目的。


参考文献：

1. Bostman O, Pihlajamaki H. Routine implant removal after fracture surgery: a potentially reducible consumer of hospital resources in trauma units. J Trauma. 1996;41(5):846-9.
2. Richards RH, Palmer JD, Clarke NM.Observations on removal of metal implants. Injury. 1992;23(1):25-8.
3. Sanderson PL, Ryan W, Turner plications of metalwork removal. Injury. 1992;23(1):29-30
4. Bostman OM. Refracture after removal of a condylar plate from the distal third of the femur. J Bone Joint Surg Am. 1991 Jul;73(6):949-50.
5. Davison BL. Refracture following plate removal in supracondylar-intercondylar femur fractures. Orthopedics. 2003;26(2):157-9.
6. Deluca PA, Lindsey RW, Ruwe PA.Refracture of bones of the forearm after the removal of compression plates. 1: J Bone Joint Surg Am. 1988;70(9):1372-6.
7. Chia J, Soh CR, Wong HP, Low YP Complications following metal removal: a follow-up of surgically treated forearm fractures. Singapore Med J. 1996;37(3):268-9.
8. Miner T, Carroll KL Outcomes of external fixation of pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 2000;20(3):405-10.
9. 刘振东，范清宇。应力遮挡效应—寻找丢失的钥匙。中华创伤骨科杂志，2002，4（1）：62-64。
10. Rumball K, Finnegan M.Refractures after forearm plate removal. J Orthop Trauma. 1990;4(2):124-9.
11. Mih AD, Cooney WP, Idler RS, Lewallen DG. Long-term follow-up of forearm bone diaphyseal plating. Clin Orthop Relat Res. 1994;(299):256-8.
12. Sarmiento A, Zagorski JB and Zych GA et al. Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am 2000,82(4):478-86.
13. Robinson CM, Adams CI, Craig M, Doward W, Clarke MC, Auld J.Implant-related fractures of the femur following hip fracture surgery. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(7):1116-22.
14. Gosling T, Hufner T, Hankemeier S, Zelle BA, Muller-Heine A, Krettek C.Femoral nail removal should be restricted in asymptomatic patients. Clin Orthop Relat Res. 2004;(423):222-6
15. Alzahrani AG, Behairy YM, Alhossan MH, Arab FS, Alammari AA.Removal of inter

nal fixation in pediatric patients. Saudi Med J. 2003;24(3):254-5.
16. Kahle WK.The case against routine metal removal.J Pediatr Orthop. 1994;14(2):229-37.

2005年12月29