CRRT抢救低钠血症病人

应用连续性静脉－静脉血液滤过抢救重症低钠血症一例

杨宁唐万欣

（四川大学华西医院，成都，610041）

病史摘要:患者男性,82岁,因“反复心慌,胸闷,心累20年,发现肾功异常10年,加重三月”入院. 20年前,患者出现心慌,胸闷,伴有活动后心累,气紧,未经正规治疗.之后患者上述症状反复出现,活动耐量下降,双下肢水肿,夜尿增多,每次均发生于受凉之后,同时出现肌酐升高,维持在100-200umol/l,未行正规治疗.3月前,患者受凉后再次出现上述症状,伴有咳嗽,咯痰,少尿,双下肢水肿,腹泻,水样便,每天数次, 纳差,就诊于当地医院,给予抗感染,利尿等治疗,症状无明显好转.1周前患者出现精神萎靡,查电解质示血钠115 mmol/l,给予保守治疗后,多次复查血钠维持在115-119mmol/l之间,为了进一步诊治入我院.入院查体:T36.5℃ P 80次/分,R20次/分,BP101/46mmHg,精神极度萎靡，反应淡漠,贫血貌,双肺闻及少许湿鸣,心腹(-),双下肢无水肿,余(-).辅助检查：血肌酐865.8umol/l,血钠115.9mol/l.

诊治经过:患者入院后急查血钠115 mol/l,采用连续性静脉－静脉血液滤过(continuous venovenous hemodialysis CVVH)治疗,前12小时置换液钠浓度每隔2h调整一次 ,置换液调整浓度及患者血钠变化如下表:

时间（h） 1,2 3,4 5,6 7,8 9,10 11,12

置换液Na浓度： 122.0 123.3 124.6 125.9 127.3 128.8

(mol/l)

时间（h） 0 2 4 6 8 10 12

血钠浓度： 115 116.5 117.0 121.3 122.5 123.4 124.2

(mol/l)

患者经过持续24小时治疗后血钠上升至125.5 mol/l,患者精神状况,食欲明显改善,生命体征平稳,遂改为内科输液治疗，治疗48小时后复查血钠恢复正常.

讨论:低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱.其治疗是临床比较棘手的问题,传统的治疗是静脉输入3%-5%的氯化钠及利尿剂,但是这种治疗效果欠佳,血钠升高的速度及浓度不好控制。血钠纠正过快可以导致中心性脑桥髓鞘崩解（central pantine myelinosis CPM）,危及患者的生命，并且容易合并心衰,肺水肿及其他电解质紊乱;CVVH是血液透析基础上发展的一项新技术,.其特点是连续,缓慢清除水分和溶质,应用个体化的置换液, 快速的纠正电解质酸碱的紊乱,稳定内环境（1）.据报道,对于有症状的低钠血症,在开始的3-4小时内,血钠上升的速度应控制在1-1.5 mol/l•h,24小时血钠上升不超过12 mol/l（2）.CVVH可以根据上述的需要调整置换液的成分,采用低钠置换液,从而控制了血钠的浓度和纠正的速度,避免了血钠纠正过快引起的脑桥脱髓鞘病变,同时还可以等渗脱水,改善脑水肿；临床研究发现,低温置换液使患者的体温维持在35-36度,有利于保护脑细胞;CVVH可以随时调整容量负荷,清除代谢废物,改善患者的心功能,保持内环境的稳定.因此CVVH将成为低钠血症的治疗开辟新的方法.

参考文献：

1.季大玺,连续性血液净化在危重病人中的应用及研究热点。中国血液净化,2003,

2.3:117-120.

2.Peter Gross,Treatment of severe hyponatremia .Kidney International,2001;60:2417-2427.