儿科病史与体格检查-重庆市儿童医院课件2009

病史采集和记录
病史记录 – 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 – 使用简化汉字 – 使用医学术语，法定计量单位
“手心烫、大便结燥”？
–病人叙述的诊断药品名称应加引号 – 按规定格式要求书写
入院病历格式和要求
入 院 病 历 姓名 入院日期
性别
年龄* 民族
采史Βιβλιοθήκη Baidu期
供史者及其可靠性 联系人及地址电话*
入院病历格式和要求
颈部: 强直/气管/甲状腺/血管 胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙
肺部 – 望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 – 触诊：语颤/哭颤 – 叩诊：清音/浊音/鼓音 – 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音
入院病历格式和要求
心脏 – – – – 望诊：心前区是否隆起/心尖搏动 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音
入院病历格式和要求
个人史 – 生产史 G1P1 G1P2 – 喂养史 – 生长发育史:体格发育/智力发育 <7d 生产史及其他个人史归入现病史 – 预防接种史：常规/非常规接种 按卡接种？ 漏种
入院病历格式和要求
过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史 家庭及生活环境史（遗传、传染病史）
儿科病史与体格检查
概述
准确的病史采集和体格检查 ——正确诊断疾病的重要基础 基本功
病史记录 –病情发生、发展，诊疗过程和转归 –诊治疾病的重要依据 –医、教、研及卫生保健等工作的信息资料 –最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）
病史采集和记录
病史采集 – 准确（认真听、重点问）---患儿和家长 – 人文关怀（关心、尊重） – 不可先入为主 – 不能用暗示的言语或语气诱导
家庭成员及其健康状况
生活环境 传染病接触史
体格检查
注意事项 – 建立良好的关系 – 增加患儿安全感 （尽量让孩子与亲人在一起） – 检查顺序灵活掌握 （对患儿有刺激而不易接受的部位最后查） – 人文关怀 – 防止交叉感染（洗手 ）
入院病历格式和要求
体 格 检 查
一般测量：T R P W Bp*
头围* 胸围
腹围
身长
一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/ 色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿 淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区
入院病历格式和要求
头部及其器官 头颅：外观/囟门/骨缝 眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 耳 外耳道 鼻 鼻扇 口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体
入院病历格式和要求
前正中线 cm 左锁骨中线
Ⅰ
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
cm
cm cm cm cm
心 界 图
入院病历格式和要求
腹部 – – – – 望诊：肠型/肠蠕动波/脐部 触诊：肝脏/脾脏/包块 叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛 听诊：肠鸣音/血管杂音
入院病历格式和要求
脊柱和四肢 肛门和外生殖器
籍贯
病史完成时间
入院病历格式和要求
主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？” 多项主诉应按发生顺序分别列出 现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天” – 起病情况—起病时间 缓急 有无诱因 – 主要症状的发生、发展情况—时间先后 详细 – 伴随症状 --与鉴别诊断有关的阴性症状 – 诊疗经过—何时何地就诊 诊断？ 检查？治疗？ – 一般状况---神纳 二便情况
神经系统
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– 浅反射/深反射 – 肌力/肌张力 – 新生儿/小婴儿原始反射 （吸吮、觅食、握持、拥抱反射） – 脑膜刺激征、病理征
入院病历格式和要求
辅 助 检 查 摘 要 与 讨 论
诊疗计划
治疗原则 拟作主要检查 入院诊断 主要疾病 并发疾病 伴发疾病
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