B 抗菌药物临床应用管理办法实施中的常见问题

• 第四代头孢菌素：
头孢吡肟（Cefepime）对多种β内酰酶稳定，抗菌活性 较第三代头孢菌素强，t1/2为 1.2-1.7h，80-92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%。
头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介 导的β内酰胺酶较稳定，t1/2为２h，80-90%由肾排出。
临床常用抗菌药物及应用要点
第一节 杀菌剂
一、内酰胺类抗生素
（一）共性： 均有内酰胺环，可被内酰胺酶水解而失效。 （二）作用机制：抑制细胞壁的合成。 （三）影响其作用的因素：
1.抗生素的浓度以及作用剂量 2.抗生素透过细胞膜的能力 3.对内酰胺酶作用的抵抗力 4.和靶位的亲和力 （四）抗生素血药浓度与给药方法有关：时间依赖型，
他唑巴坦(tazobactam)： 特治星(tazocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂
二、氨基糖苷类
（一）共同特点： 1.水溶性好，性质稳定，胃肠道吸收差。 2.抗菌谱广。 3.有交叉耐药性。 4.肾毒性、耳毒性和神经－肌肉接头的阻滞作用。 5.不宜通过血脑屏障。
（二）作用机制：抑制蛋白合成。 （三）抗菌后效应：抗生素和细菌短暂接触清楚后，在一定时
医院常见不合理用药的表现
北京朝阳医院感染和临床微生物科 于晓敏
背景
• 不合理用药已经成为了影响医疗质量和治疗效果，甚至危及患者生命的重要原因 • 通过对不合理用药的表现进行分析，找出不合理用药的原因
抗菌药物不合理应用形成的原因
• 抗菌药物的研制和供需未形成正反馈 • 缺乏合理使用抗菌药物的必要规定 • 抗菌药物使用的技术培训不到位 • 对医院感染认识不足 • 缺乏有关专业人员
• 耐药性-耐药基因的传播 • 实验失败-- 用市售鸡蛋不能获培养结果 • 经济损失-- 大量产品退回销毁 • 归罪于医师-- 病人花了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药 • 真菌感染迅速增加-- 临床诊治难度大 • 影响机体免疫功能
抑菌剂
一、大环内酯类
• 抗菌谱窄：G＋，军团菌、衣原体和支原体。 • 交叉耐药性。 • 经胆汁排泄，毒性低，安全。 • 常用药物：
每4-6小时一次。 （五）目前有六类：青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、头
霉素、单环类和b内酰胺酶抑制剂。
内酰胺类抗生素的给药方法
• A.头孢唑啉 • 2g IV小壶入
B.头孢唑啉 2g+5%葡糖液100ml IV 1h
C.头孢唑啉 2g+5%葡糖液500ml iv滴
•浓
•度
•
时
间
• 间隔时间: • •
（二）临床抗菌药物时应注意问题 在诊断不明时除危重抢救病人外，一般不应乱用抗菌药物。 治疗方案个体化 抗菌药物选择取决于抗菌作用及临床药理特点，并考虑价格，克服“新药、贵药就是好药”的错 误观念。 根据致病菌选择有效抗菌药，要做到心中有数，不宜短期内反复更换品种。根据临床变现适时停 药，不应为“保险”而过久用药。 治疗过程中应密切注意有无局部脓肿的形成，若有发生应同时治疗原发病，切除感染灶。
14环：红霉素、罗红霉素和克拉霉素 15环：阿奇霉素 16环：螺旋霉素
Hale Waihona Puke Baidu 一、大环内酯类
• 老的大环内酯类 红霉素 麦迪霉素 螺旋霉素 白霉素 交沙霉素
新的大环内酯类 罗红霉素 甲红霉素 阿奇霉素 地红霉素 克拉霉素
1.半衰期长 2.胃肠道反应少 3.对肝功能影响小
新大环内酯类的优点
二、四环素
• 对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌。 • 不良反应：牙齿着色、肝损、骨生长抑制。 • 常用药物：四环素、强力霉素、美满霉素。
Tid Q8h Q12h
9-3-9 9-5-1 9-9 (对半衰期长的)
1. 青霉素类
(1)主要抗革兰阳性菌：对青霉毒酶不稳定，可出现严重过敏反应，治疗革兰阳性球菌（葡萄球菌除 外）、奈瑟菌属和梅毒的首选药物。
• 青霉素V：耐酸口服，活性较青霉素G差。 • 青霉素G：注射， 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可>1000万U/日，要分次给，每次<500
（三）临床常用抗菌药物的合理使用原则
青霉素仍是治疗许多感染行疾病的首选药物。 大环内酯类宜用于轻、中度感染。 氨基糖苷类具有耳、肾毒性，适用于严重革兰阴性杆菌的感染，不宜用于轻度感染或尿路感染，也 不宜作为门诊一线用药，尤其婴幼儿。 头孢菌素类药物除一代、某些二代及口服制剂外，一般不作为首选药物。 治疗泌尿系统、胃肠道感染，轻、中度呼吸道感染等宜选择口服制剂。严重感染，选择静脉给药。 能够通过血－胎盘屏障并可能对胎儿造成不良反应的药物如氨基糖苷类、四环素和氟喹诺酮类，妊 娠期间不宜使用。
万U，主要用于G(+)菌。 (2)耐酶青霉素：抗菌谱同，耐青霉素酶，主要治疗产酶的金
葡菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA)。 (3)广谱青霉素：对革兰阳性、阴性菌均有效，对青霉素酶不稳定。 氨苄西林和阿莫西林：对阴性
菌活性强，但易被内酰胺酶破坏。 (4)对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：氧哌嗪青霉素: 对G(-)杆菌，绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对
间内对细菌仍有抑制作用。 （四）给药方法：浓度依赖型 每日一次。 （五）目前有三类：链霉素、庆大霉素和阿米卡星。
三、喹诺酮类
第一代：萘啶酸、吡哌酸，主要用于泌感。 第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星。用于肠道感染。 第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星。对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。 第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 。对革兰阳性菌和厌氧菌具有强的活性
注射剂
• 第一代头孢菌素: 主要针对G(+)球菌
头孢唑啉(cefazolin)
头孢拉丁(cephradine)
•
第二代头孢菌素: 对G(+)球菌和G(-)杆菌均有效，但
对G(-)杆菌不如第三代头孢菌素
头孢孟多(cefamandol)
头孢呋辛(cefuroxime)
头孢噻乙胺唑(cefotiam)
• 第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌 头孢哌酮 (cefoperazone)主要由胆道排泄(80%) 头孢噻肟 (cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效 头孢唑肟 (ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强 头孢曲松 (ceftriaxone)半衰期长达８小时 头孢他定 (ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显 头孢地嗪 (cefodizime)有提高细胞免疫功能 头孢甲肟 (cefmenoxime)蛋白结合力高(77- 85%)， 主要由肾排泄 头孢匹胺 (cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢哌酮， 半衰期为4-5h，24h尿中排出22.5%，粪中 排出0-36.9%
相当于二代头孢
相当于三代头孢
4. 碳青酶烯类
• 亚胺培南（Imipenem)又名泰能，和西司他丁cilastatin以1：1组成，减少对肾毒性， 对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用。
• 美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西 司他丁。
抗菌药物不合理应用的危害
• 对细菌的影响： 耐药增加－耐药基因水平转移，造成多重耐药菌院内流行。
细菌变异－在抗菌药物作用下失去细胞壁形成细菌L型。 使作用细胞壁的抗菌药物不再有效。
• 对人体的影响： 杀伤正常菌群，机体免疫力下降，菌群失调。
• 对感染的影响：感染不能控制反而加重，甚至引起感染中毒性休克。 • 对群体的影响： 增加了其他人群的传播机会。 • 对社会的影响： 院内感染，甚至播散到社区，造成社区的耐药菌感 染，如产ESBL－大肠感染
棒酸 (clavulanic acid): 安灭菌(augmentin):是羟氨苄青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合剂 力百汀注射剂0.6g 是阿莫西林 0.5g加棒酸0.1g 的合剂 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1-0.2g 的合剂
• 帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆（betamipron)以1：1配制的合剂，对G+、G-、需氧 菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。
5 . 单环类 • 氨曲南（aztreonam)对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强。
6. 内酰胺酶抑制剂
舒巴坦（sulbactam): 优立新（unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 ，750mg的 优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg 舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂
五、多肽类
• 抗菌谱窄，抗菌作用强。 • 毒性大，肾毒性。 • 敏感菌引起的严重感染，一般不作为首选。 • 临床常见药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。 • MRSA、MRSE和肠球菌对本药非常敏感。
六、利福霉素
• 利福平、利福喷丁 • 结核、麻风，与红霉素合用治疗军团菌感染。
抗生素滥用的后果
四、磷霉素
国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、 志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一 定活性，但较β内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生素不 产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h，不良反应少。
在社区泌尿系感染的增多，MRSA的社区感染等。
合理应用抗菌药物
一、用药前之思考 • 敏感性 • 给药途径 • 用药剂量 • 给药次数 • 药物能否到达感染部位 • 代谢及排泄对患者的影响 • 毒副不良反应
合理应用
（一）合理选择抗菌药物 • 正确的诊断 • 致病菌 • 抗菌药物
（二）合理使用抗菌药物 •剂量与药敏及毒性的关系 •血药浓度和时间的关系 •给药途径对血药浓度的影响 •给药速度及浓度对血药浓度的影响 •连续给药及间歇给药的合理选择 •药物的相互作用与环境因素的影响 •监测药物不良反应及其毒性 •合理联合使用抗菌药物
喹诺酮类的适应证
1.最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、 霍乱。
2.对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效 3.对绿脓杆菌感染有效
一、二代对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素。 三、四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效。
喹诺酮类的不良反应
1.胃肠道反应：恶性、腹部不适。 2.中枢神经系统：与茶碱合用时易出现。嗜睡、眩晕、头痛、精神异常 3.光毒性：红斑。 4. 关节软骨毒性：影响小儿软骨发育，孕妇慎用。淤胆性肝炎 5. 肾毒性：结晶尿、血尿。
头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强， 对各种β内酰胺酶高度稳定。
3. 头霉素
• 是由头霉素（Cephamycin C)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。 1.头孢西丁(cefoxotin) 2.头孢美唑（Cefmetazon) 3.头孢米诺(Cefminoxine) 4.头孢拉他（Moxilactam)
三、氯霉素 对革兰阴性菌活性强于革兰阳性菌 不良反应：骨髓抑制，再障。 四、林可霉素类 对大多数革兰阳性菌和厌氧菌。但目前耐药率很高。 包括林可霉素，克林霉素。 五、磺胺类 治疗肺孢子菌肺炎。
其他
一、呋喃类 仅使用于肠道和尿路感染 二、硝咪唑类 厌氧菌 甲硝唑、替硝唑 三、植物类 黄连素，肠道感染
抗菌药物临床应用原则 （一）基本原则 • 重视病原学检查，严格掌握适应症。 • 熟悉抗菌药物抗菌活性、药物动力学特点、适应征和不良反应。 • 按照患者的生理、病理和免疫状态等合理给药 • 严加控制或尽量避免：预防应用；皮肤粘膜等局部应用；病毒感染或发热原因不明者。 • 联合应用要有明确指征 • 要有适当的给药方案和疗程 • 强调综合性治疗的重要性 • 加强宣教，纠正不合理使用抗菌药物的习惯。
产酶金葡菌无效。
2. 头孢菌素类
• 口服: 头孢菌素羟胺苄(cefadroxil) 头孢胺苄(cefalexin) 头孢拉丁(cephradine) 头孢克洛(cefaclor), 希刻劳 头孢呋辛酯(cefuroxime axetil) 头孢丙烯(cefprozil) 头孢克肟(cefixime) 头孢布烯(ceftibuten)