原材料检测、复验委托单

样品编号
依据标准
检测机构受理人
委托日期
年月日
委托单位联系电话
签
字
取样人
年月日
送检人
年月日
见证人
年月日
检测机构委托编号
备注：
说明：
1．有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心站人员填写，样品状态异常时由受理人在备注栏具体描述。
2．当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
工程编号：陕ZTY-0013
工程名称Βιβλιοθήκη 委托单位监理单位见证人/证号
建设单位
试验员/证号
施工单位
送样数量
生产厂家
样品状态
□符合要求□异常
送件名称
代表批量
委
托
试
验
项
目
及
内
容
名称：
委托试验项目：
试件来源：
使用部位：
3．本委托合同书一经双方经手人签字确认即具有法律效力。
4．报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
陕西省建设工程质量安全监督总站编咸阳市建设工程质量安全监督站承印，咸阳市专用