甲状腺癌的放疗

髓样癌：同乳头状或滤泡状癌≥45岁分期
未分化癌：所有病例均为IV期
治疗
• • • 手术为首选治疗方法 内分泌治疗 放疗： 设野根据病理类型和病灶范围而定 化学治疗
•
DTC治疗
• 手术治疗 包括同侧甲状腺腺叶切除（适用于45岁 以下，<1cm肿瘤）；全甲状腺切除＋ VI区（气管前以及气管旁）淋巴结清扫 （高危患者），并术后给予激素替代治 疗。
TNM分期
• • • • • Tx不能评估 T0无原发肿瘤证据 T1局限在甲状腺内，直径≤２cm T2肿瘤直径>２cm，但≤4cm，局限在腺内 T3肿瘤直径>4cm，局限在腺内或任何大小肿瘤伴腺体外微 小浸润（胸骨甲状肌或甲状腺外软组织） • T4任何大小肿块，穿破甲状腺包膜 T4a: 侵及皮下组织，喉，气管，食管或喉返神经 T4b：侵及椎前筋膜，包绕颈动脉或纵隔血管
• Nx不能评估 • N0没有局部淋巴结转移 • N1区域淋巴结转移 N1a转移Ⅵ区颈淋巴结 N1b转移到同侧其他区、双侧或对侧颈 淋巴结或纵隔淋巴结 • M 远处转移 M0无远处转移 M1有远处转移
颈部淋巴结分区示意图
乳头状或滤泡状癌
<45岁 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 Ⅳ 期 ≥45岁 任何T、任 T1N0M0 何N、M0 任何T、任 T2N0M0 何N、M1 T3N0~1aM0； T1~2N1aM0 A:T1~3N1bM0； T4aN0~1M0 B:T4bN0~1M0 C:T1~4N0~1M1
分化好的术后残余癌放疗(两侧相对野照射)
垂直小野照射(残留区)
• 若肿瘤残留范围较广， 可考虑整个甲状腺床 区域照射，上缘舌骨 水平，下缘胸骨切迹， 用前面两楔形野同中 心治疗，避开脊髓。
三维适形放疗
• 女性，54 岁，双侧 甲状腺乳 头状腺癌， 术后残留 行放疗
66Gy剂量线
• 女性，48岁， 甲状腺淋巴上 皮癌术后
对肺转移病灶的处理
• 日坛医院用 131I 治疗甲状腺癌肺转移 6 例， 3 例转移灶完全消失，其中 2 例存活 20 年 以上，已生儿育女。 • 剂量：每次 15-50 毫居里，隔 4-5 天一次， 月剂量不超过 100 毫居里，总量不超过 300毫居里。
DTC治疗
• 外照射治疗
适用于不能手术治疗和无法切除干净且不吸碘 的病灶。 术后放疗范围：仅针对残留病灶区小野照射，常 用照射剂量为55-66Gy。 姑息性放疗用于骨转移灶止痛等。
甲状腺癌
甲状腺癌
• 是内分泌系统最常见的恶性肿瘤 • 发病率 女性：男性＝3：1 • 好发年龄 25－65岁
病因
• 放射线致癌：发病危险度与照射年龄呈负 相关 • 良性甲状腺瘤恶变：单个结节恶变率高 • 地方性甲状腺肿：缺碘山区常见，因缺碘 可引起TSH过量分泌，最后可能诱发癌变
四种常见病理类项的特点
• 淋巴上皮癌是一种分
化较差或者未分化的 肿瘤，伴有明显的反
应性淋巴浆细胞浸润
• 66Gy靶区 • 56Gy靶区
DTC治疗
• 化学药物治疗
文献报道在其他治疗失败后，采用ADM＋ DDP有效率（partial response rate)为 10－20％。
髓样癌治疗
• 该肿瘤不摄取I－131，治疗手段为全甲状 腺切除＋选择性颈清扫术。 • 术后放疗
指征：切缘阳性 大体肿瘤残留 多个淋巴结转移（特别术后降钙素升高者）
随访中注意降钙素以及CEA水平
髓样癌放疗范围
• 无纵隔淋巴结转移但原发肿瘤未完全切除，放疗范 围 上 缘 从 舌 骨 起 ， 下 至 胸 骨 切 迹 ， 外 照 射 量 5055Gy/5-6 周。如有残存肿瘤尚可局部小野加量 510Gy 。如有纵隔淋巴结转移则宜大野包括上纵隔 照射
• 乳头状癌（70％）
起源于甲状腺滤泡细胞，多灶性。易通过淋巴管播散， 淋巴结转移常见（35－40％）。
• 滤泡状癌（15％）
易血道转移，主要为骨和肺，淋巴结转移相对较少。 以上两种类型肿瘤称为分化好的甲状腺癌 （differentiated thyroid cancer, DTC)均分泌甲 状腺球蛋白，可以作为肿瘤标志物。
临床表现
• 颈部肿块: 原发肿瘤或转移淋巴结 • 声嘶： 肿瘤局部压迫或侵犯喉返神经
• 未分化癌多见于年老患者，迅速增大的甲 状腺肿块和/颈部淋巴结，出现吞咽困难、 发声困难以及喘鸣和呼吸困难。
诊断
• B超，CT等影像检查 • 实验室检查：绝大多数患者甲状腺功能正常范围 • 甲状腺球蛋白(Tg)测定：起源于滤泡上皮的甲状腺 癌Tg含量可异常增高，1000ng/ml以上大多为恶 性。血浆降钙素在300pg/L以上，髓样癌可能。 • 细胞学检查：细针穿刺活检确诊率高、迅速、安全、 痛苦少 甲状腺一般不作切取活检。
髓样癌治疗
• 化学治疗 一般无效
髓样癌患者常有腹泻，严重患者可用奥 曲肽控制症状。
未分化癌治疗
• 病情进展迅速，不适用手术治疗。
• 该肿瘤不摄取I－131，放疗联合化疗可 在一定程度上缓解压迫症状。
未分化癌放疗
• 放疗范围：甲状腺肿瘤，双侧颈部淋巴引流区，
前上纵隔引流区
• 剂量60-70Gy
内分泌治疗
DTC治疗
• 同位素治疗－碘131 适用于肿瘤>1cm高危行全甲状腺切除 术的患者，一般在术后3－4周进行。有 利于降低肿瘤的复发和转移，或杀灭亚 临床微转移病灶。
同位素I-131治疗
• TSH水平要求＞30mu/L,利于残留甲状 腺组织或转移病灶对同位素的摄取。 • 理想剂量尚不清楚，但在UK针对亚临床 病灶治疗给予3.0-3.7GBq。
• 每天服用甲状腺素片 • 左甲状腺素钠片100-150ug/天 • 需经常测血浆T4和TSH水平，TSH必 需保持低水平（0.1mu/L)。
预后
• 乳头状癌 • 滤泡状癌
病理特点
• 髓样癌（4％）
起源于滤泡旁C细胞，分泌降钙素，重要的肿瘤Leabharlann Baidu志物， 可用于评价治疗疗效，随访复发或转移。
常发生甲状腺外侵犯以及淋巴结转移，～15％患者就诊 时存在远处转移
• 未分化癌（1－2％）
75％患者出现远处转移（主要肺）
其他少见病理类型
• • • • 甲状腺淋巴瘤（<5%) 畸胎瘤 鳞状细胞癌 肉瘤