复发性流产指南诊断部分解读

其他内分泌疾病
多种类固醇激素检测
与PCOS予以鉴别
血清1ml
12-20个工作日 10-12个工作日
感染因素 病原体感染
TORCH 8项
早期RSA患者不作为首选筛查，晚期RSA需要 重点筛查
5-7个工作日
免疫因素
不孕不育14项 封闭抗体，NK细胞活性、数量
排查生殖细胞抗体
排查因封闭抗体阴性，受精卵被NK细胞杀伤导 致的RSA。
感染因素
TORCH检测 生殖系统感染基因检测 宏基因检测
免疫因素
1.自身免疫性RSA： β2GP1、ACA、LA、 抗精子抗体、抗甲状腺抗体等 2.同种免疫性RSA： 封闭抗体
大项
检验疾病
检测项目
临床意义
标本要求
报告时间
凝血功能
蛋白C、蛋白S、凝血酶原III
凝血因子全套 （内源性+外源性8项）
敏感筛查血液高凝状态指标
复发性流产 (Recurrent Spontaneous Abortion , RSA)
✓ 美国/欧洲生殖医学学会的标准：2次或2次以上的妊娠失败； ✓ 中国/英国妇产科医师学会标准：通常将3次或3次以上在妊娠28(24)周之前的胎儿丢失。
早期流产：妊娠12周以前 晚期流产：妊娠12-28周
流行病学
《复发性流产诊治的专家共识》
+
Guideline of the ESHRE：Recurrent Pregnancy Loss 诊断部分解读
-------特检集团 -----
中华医学会妇产科学分会产科学组．复发性流产诊治的专家共识．中华妇产科杂志，2016． Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology．Recurrent Pregnancy Loss．2017．
下丘脑
GnRH 促性腺激素释放激素
垂体
原始卵泡 窦前卵泡
小窦卵泡 2-7mm
ຫໍສະໝຸດ Baidu
窦卵泡 8-12mm
排卵前 期卵泡
成熟卵泡
4.内分泌因素
多囊卵巢综合征（PCOS） 抗苗勒管激素（AMH） 多种类固醇激素
多种类固醇激素检测的临床应用
5.感染因素
细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素，但与早期流产的关系仍不明确。
抗磷脂综合征(Antiphospholipid syndrome,APS)
1.临床标准 （1）血管栓塞 任何组织或器官的动、静脉和小血管发生血栓≥1次。 （2）异常妊娠
1)≥1次发生于妊娠10周或10周以上无法解释的形态学正常的胎儿死亡 2)≥1次发生于妊娠34周之前因严重的先兆子痫、子痫或者明确的胎盘 功能不全所致的形态学正常的新生儿早产 3)≥3次发生于妊娠10周之前的无法解释的自发性流产，必须排除母体 解剖或激素异常以及双亲染色体异常。 2.实验室标准 （1）狼疮抗凝物至少2次阳性，间隔至少12周。 （2）中/高滴度IgG/IgM型ACA至少检测2次，间隔至少12周。 （3）IgG/IgM型抗β2GP1抗体至少检测2次，间隔至少12周。 诊断APS必须符合至少1项临床标准和1项实验室标准。
5-7个工作日 7-10个工作日
遗传因素
夫妇染色体异常
染色体核心分析
夫妇可能存在无临床表型的染色体突变，导致 早期流产
流产物组织染色体异常
流产物全基因组芯片分析（750K）
复发性流产常见原因，目前对于染色体变异的 RAS，建议辅助生殖。
多囊卵巢综合征（PCOS）抗苗勒管激素（AMH） 内分泌因素
相对于超声、FSH、E2、LH来说，AMH是早 期诊断PCOS最敏感、阳性预测值最高的指标
狼疮抗凝物（LA） 同型半胱氨酸（Hcy）
高同型半胱氨酸血症 叶酸代谢能力（MTHFR）
2004年修订的APS分类诊断标准（Sapporo）： 诊断APS必须符合至少1项临床标准和1项实验 室标准。
直接反应同型半胱氨酸血症
MTHFR C677T基因突变造成叶酸代谢障碍5MTHF合成不足 Hcy向甲硫氨酸的转换发生障 碍，突变携带者血浆HCY浓度显著上升
影响因素
解剖结构因素
内分泌因素
血栓前状态
疑似RSA
感染因素
遗传因素
免疫因素
1.解剖结构因素
指南建议 盆腔超声检查，明确有无子宫发育异常、有无子宫肌瘤或子宫
腺肌病、是否存在盆腔病变等。 对存在子宫颈机能不全的RSA患者，在孕13~14周行预防性子
宫颈环扎术 对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可行子宫矫形术；子宫
2.血栓前状态
先天性：由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成 V因子和II因子基因突变、蛋白C、蛋白S缺乏等 在汉族人群中罕见
获得性：抗磷脂综合征（APS）、获得性高半胱氨酸血症以及其他引起血液高凝状态的原因。
普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死， 使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。
蓝头管抽外周
血3-5ml，离 心，清液及血
5-7个工作日
浆分开送检
凝血酶原基因G20210突变检测 Factor V Leiden基因突变检测
易栓症诊断专家共识：哈萨克族、维吾尔族等 高加索血统少数民族人群建议筛查
静脉血2ml， EDTA抗凝
5-7个工作日
血栓前状态
抗心磷脂抗体（ACA）
抗磷脂综合征（APS） 抗β2糖蛋白抗体I（β2GP1）
解剖结构因素
1.反映凝血敏感指标： PC、PS、AT-III、 FVL\FⅡ突变 2.抗磷脂综合征： β2GP1、ACA、LA 3.高同型半胱氨酸血症： Hcy、MTHFR
血栓前状态
夫妇染色体核型分析 染色体芯片（CMA） Y染色体微缺失（PCR法）
遗传因素
疑似RSA
内分泌因素
排查PCOS 1.超声 2.FSH\LH\E2\AMH 3.多种类固醇激素检测
自然流产的发生率为15%~25%，其中80%以上为早期流产，原因不明者约占41.18%～60.00%， 其中80%与免疫因素有关。
Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion[J]. Fertil Steril, 2012, 98(5): 1103-1111
3.遗传因素
45％的自然流产是染色体异常所致。 ①胚胎染色体异常：RSA最常见的原因 ②夫妇染色体异常：2%~5%
CMA和核型分析优势： ✓ CMA能更敏感地检出染色体微重复和微缺失， ✓ 核型分析对检出易位、倒位等更具优越性。
4.内分泌因素
多囊卵巢综合征（PCOS） 抗苗勒管激素（AMH）
6.免疫因素
自身免疫型RSA
免 疫 因 素
同种免疫型RSA
抗磷脂抗体 抗核抗体 组织非特异性自身抗体产生 抗DNA抗体
组织特异性自身抗体产生
抗精子抗体 抗甲状腺抗体
固有免疫紊乱 获得免疫紊乱
NK细胞数量及活性升高 巨噬细胞功能异常 补体系统异常
封闭抗体缺乏 T、B淋巴细胞异常
小结
超声、内镜排查： 1.子宫肌瘤 2.宫腔粘连 3.双角子宫 4.其他畸形
纵隔明显者可采用宫腔镜切除纵隔；单角子宫患者无有效手术纠正 措施，应加强孕期监护，及时发现并发症并予以处理。
对于宫腔粘连的RSA患者行宫腔镜粘连分离术，术后放置宫内 节育器，防止再次粘连，或周期性使用雌激素及人工周期，以促进 子宫内膜生长。子宫内膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除， 体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术
存在血栓前状态的妇女病没有明显的临床表现
ACOG“妊娠期遗传性易栓症指南（2018）”
遗传性易栓症是指静脉血栓形成的遗传倾向。 最常见的病因是凝血因子Ⅴ Leiden（FⅤL） 突变
和凝血酶原基因突变（PGM），这些病因在高 加索人群病例中占50%~60%。蛋白S缺乏、蛋
白C 缺乏和抗凝血酶（AT）缺陷占据了其余病例 中的绝大部分。
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