建设项目环境影响审批申请表

须注明上下层情况）
北
备注：距最近居民点米
其他须说明问题：
四、其他
声明：
本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情
况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表签名（亲笔）
（注：委托签名须附委托书）
年月日
主管部门意见：
经办人：单位盖章
年月日
规划部门意见：
经办人：单位盖章
年月日
镇(区)环保办意见：
联系电话：
填表时间：年月日
南海市环境保护局制
一、建设项目概要
1．1建设项目名称
项目建设地址
项目建设性质
1．2项目法人代表联系电话
联系地址
1．3项目选址是否水源保护区：是口否口；保护区等级：准二级
一级(请在隶属情况后的“”内划“”)
1．4项目占地面积平方米；员工总数人
1．5项目总投资万元；总规模(年产值)万元
设项目需向我局报批：
建设项目环境影响报告书
建设项目环境影响报告表
建设项目环境影响登记表
请建设者委托取得相应资格证书的环境影响评价单位对所申报的建
设项目进行环境影响评价，编制《建设项目环境影响报告书(表)》；
或填写《建设项目环境影响登记表》，报我局审批。
2、 我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建设，批复意见作废，如需继续建设，建设者须另行依法报批。
12、“2，8拟采取的污染防治措施及需要说明的问题’’用文字简要说明拟采取的污染防治措施和其他需要说明的问题；若已有详细方案，请作为附件报送。
13、“三、项目选址周围的环境示意图”画出申办项目选址地点周围五百米半径范围内的地形地物情况示意图，并在图下注明距最近居民点的距离。
14、“四、其他”填写其他类型的建设项目：
1台
新增
热镀锌锅
12.5Ｍ﹡1.9Ｍ﹡1.4Ｍ
1个
原有
40－160吨冲床
6台
新增160吨冲床3台
直流自动埋弧焊机
MZ-1-1000A型
6台
新增
除锈盐酸池
10Ｍ﹡1.5Ｍ﹡1.6Ｍ
1个
原有
清洗池
12Ｍ﹡1.8Ｍ﹡1.6
1个
原有
2.6给排水情况(吨/日)
工业用水量4废水排放量0.3排方去向专用排污渠
生活用水量11污水排放量0.08排放去向向山沟排放
重复用水量3.7
2.7生产工艺流程或利用方式框图(如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明
确标出产生环节，并用文字说明)：
型钢（角钢、钢板）剪裁，冲孔成型，焊接等工艺完成后，再进行除锈和热浸镀锌防腐处理成半成品，最后在工地现场用螺铨组装而成产成品。
2．8拟采取的污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治措施及需要
拟用于污染防治资金万元
1．6项目拟投产日期年月
二、项目生产情况（本表填不下，请加附页）
2.1主要产品（年产量）2.2主要原材料（年用量）
名称
数量（单位）
2.3有毒原材料（年用量）2.4能耗情况（年用量）
名称
数量（单位）位)
备注
2.6给排水情况(吨/日)
工业用水量废水排放量排方去向
10、“2．5主要设备或设施”填写主要设备或设施的名称、型号和数量。设备或设施有使用燃料的，应在备注中注明使用何种燃料，如锅炉必须注明使用重油或柴油等。建设性质属于非新建的项目，如设备、设施情况发生变化，应在此表格内填写原有已经审批的设备、设施情况和拟作改变的设备、设施情况。
11、“2．6给排水情况”中工业用水是指在生产工艺上用水；生活用水指日常工人生活用水及在工作中用水。申报可参照人均用水指标：生活用水按每人0．2吨／日计；工作场所用水，按每人0．05吨／日计。排放去向是指废(污)水排入的纳污水体。
联系地址南海市XXX构件厂
1．3项目选址是否水源保护区：是口否口；保护区等级：准二级
一级(请在隶属情况后的“”内划“”)
1．4项目占地面积35300平方米；员工总数70人
1．5项目总投资500万元；总规模(年产值)333万元
拟用于污染防治资金30万元
1．6项目拟投产日期1993年12月
二、项目生产情况（本表填不下，请加附页）
经办人：单位盖章
年月日
规划部门意见：
经办人：单位盖章
年月日
镇(区)环保办意见：
经办人：单位盖章
年月日
有关部门意见
注意事项：
1、本《申请表》和我局对所报《建设项目环境影响报告书（环境影
响报告表或者环境影响登记表）》的批复为实施建设和经营之合法依据，遗失可能受法律追究。
建设项目环保管理：
按照填报的《申请表》和附件资料，根据《建设项目环境保护分类
*属医院、疗养院须填报：建筑面积、病床数、员工人数、医院等级、放射性设施名称数量、废水废气产生量及处理方法、固体废物产生量及处理方法。
*属仓储类须填报：建筑面积、存储品种及危险类别、设计存储数量、防护设施及等级。 ．
*属开发区、水利工程、港口、码头、铁路、公路干线、电讯工程等须填报：工程规模、占地面积、预计土方量、建设工期等。
管理名录(试行)》的规定，(经对项目选址现场调查，)申报的建设
设项目需向我局报批：
建设项目环境影响报告书
建设项目环境影响报告表
建设项目环境影响登记表
请建设者委托取得相应资格证书的环境影响评价单位对所申报的建
设项目进行环境影响评价，编制《建设项目环境影响报告书(表)》；
或填写《建设项目环境影响登记表》，报我局审批。
（3）样式表格中的红色字体仅供填写参考。填写时，请结合您的实际情况如实填写。
4、此表为单页，须双面打印。
5、务请按照上述说明填写及打印，否则将视为无效文档。
6、如果您在填写和打印时遇到问题，请与我们联系。
（此页无须打印）
建设项目
环境影响审批申请表
建设项目名称：南海市XXX构件厂更名为：南海市XXX有限公司
7、“1，6项目拟投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。
8、“2．1主要产品”，工业项目填写企业的主要产品名称和年产量，并应注意与原材料的使用量达致物料平衡；第三产业项目填写能反映经营规模的关键指标，如饮食行业填写餐位数量，旅业项目填写床位数等。
9、“2．2主要原材料”填写主要原材料或消耗品名称及其年耗用量，并应注意与产品产量达致物料平衡；对其中的有毒原材料，应在本栏及“2．3有毒原材料”栏目中分别填写。
2.1主要产品（年产量）2.2主要原材料（年用量）
名称
数量（单位）
铁 塔
2150吨
2.3有毒原材料（年用量）2.4能耗情况（年用量）
名称
数量（单位）
2.5主要设备或设施
名称
规格(型号)
数量(单位)
备注
液压剪板机
G4030300ｍｍ
1台
新增
数控型钢联合生产线
BL2016型
2条
新增
数控双机联动折弯机
WE67K－3200／16500
《建设项目环境影响审批申请表》
填写及打印说明
(此页无须打印)
1、打印纸型：A4
2、本文档分为两部分：第一部分为样板表格，第二部分为空白表格。
3、填写打印方式(任选其一)：
(1)打印空白表格后，手工填写。手工填写请用毛笔或黑色、蓝黑墨水钢笔，字迹清楚，不得有涂改。
(2)用Word在空白表格上填写后(推荐使用Word2000以上版本)，打印出来。填表编辑时请勿改变表格大小和原有排版版式。如填写不下，请将待填写内容的字体缩小。
对于建设性质为新建的项目，填写拟申办的企业全称；
对于建设性质为扩建、改建、迁建和变更的项目，填写申办企业全称及拟变更的内容，例如：
申请扩建的项目应填写 ﹡﹡﹡(企业名称)扩建
申请变更法人的项目应填写 ﹡﹡﹡ (企业名称)变更法人
申请变更企业名称的应填写﹡﹡﹡(原企业名称)更名为﹡﹡﹡(新企业名称)
2、封面“建设单位名称”填写申报单位的全称并加盖公章（新建企业没有建设单位的个体、私营企业可不填及不盖章）。属扩建、改建、迁建和变更的项目，必须以原企业的名义申报，并加盖原企业的公章。
2、 我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建设，批复意见作废，如需继续建设，建设者须另行依法报批。
市环境部门审批意见：
经办人：单位盖章
年 月 日
附：
建设项目环境影响审批
申请须知
一、本表适用范围
凡在南海市范围内新建、扩建、改建、迁建、变更的建设项目，适用填报本《申
请表》。
二、申请表填表要求
1、一式五份均须用不褪色黑(或蓝)墨水笔填写，不得复印，涂改无效。
经办人：单位盖章
年月日
有关部门意见
注意事项：
2、本《申请表》和我局对所报《建设项目环境影响报告书（环境影
响报告表或者环境影响登记表）》的批复为实施建设和经营之合法依据，遗失可能受法律追究。
建设项目环保管理：
按照填报的《申请表》和附件资料，根据《建设项目环境保护分类
管理名录(试行)》的规定，(经对项目选址现场调查，)申报的建设
3、“1．1项目建设性质”分为新建、扩建、改建、迁建和变更五种类型。变更须指明变更内容，如变更企业名称、法人、经济性质等。
4、“1．3项目选址是否水源保护区”、“保护区等级”可向市环保局查询。
5、“1．4项目占地面积”，工业项目填写企业的占地面积；第三产业项目填写实际经营面积。
6、“1．5拟用于污染防治资金”填写建设污染(如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等)防治设施所计划投入的资金。
说明的问题：
生产过程中有少量的机械声音由空间扩散；暂用的煤炉加温熔解锌锭（450摄氏度）过程中产生的废气有烟高空扩散排放，年底之前气煤改用柴油或用电将废气污染降低至最低限度之内；除锈后的废盐酸用槽车运走，漂洗清洁用水经废水处理系统处理合格后，排放到专用排污渠。
三、项目选址周围的环境示意图（标明项目选址五百米半径范围内主要居民点、厂址、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征；另外，如非占用整栋楼房或厂房，
2、须如实申报，规范填写。
3、所有填报内容须经项目法人审阅后签字认可。
4、填妥表格，备齐所有附件资料经有关部门审核同意盖章后报市环保局综合科。对所有复印资料，市环保局综合科认为需要时会要求提供原件核对。
三、附件资料
1、新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件。
2、已有《营业执照》的企业，提交其复印件。
*其他类按实际情况填报。
15、“有关部门意见’’中规划部门意见，属城区(桂城、平洲两区)规划范围内的项目，送该区规划办加具意见后，送市规划局审核；以下为空白表格
建设项目
环境影响审批申请表
建设项目名称：
建设单位名称：（盖章）
联系人姓名：
须注明上下层情况）
往北
X
X
道路
X
X
公
路
备注：距最近居民点1000米
其他须说明问题：地处平南工业区
四、其他
声明：
本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情
况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表签名（亲笔）XXX
（注：委托签名须附委托书）
2001年10月12日
主管部门意见：
生活用水量污水排放量排放去向
重复用水量
2.7生产工艺流程或利用方式框图(如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明
确标出产生环节，并用文字说明)：
2．8拟采取的污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治措施及需要
说明的问题：
三、项目选址周围的环境示意图（标明项目选址五百米半径范围内主要居民点、厂址、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征；另外，如非占用整栋楼房或厂房，
市环境部门审批意见：
经办人：单位盖章
年 月 日
附：
建设项目环境影响审批
申请须知
一、本表适用范围
凡在南海市范围内新建、扩建、改建、迁建、变更的建设项目，适用填报本《申
请表》。
二、申请表填表要求
1、一式五份均须用不褪色黑(或蓝)墨水笔填写，不得复印，涂改无效。
3、属分支机构的，提交上级企业《营业执照》复印件。
4、已核发《排污许可证》的企业，提交《排污许可证》复印件。
5、扩建、改建、迁建或变更的项目，交回原《建设项目环境影响审批申请表》（或请以前使用的《报告表》)及批复原件。
6、申办印刷厂的，提交《印刷许可证》复印件。
7、申办加油站的，提交市规划局批复复印件。
8、生产、经营易燃易爆产品或使用易燃易爆原材料、工艺的，提交消防部门批复复印件。
9、申办文化娱乐业的企业，提交文化管理部门批复复印件。
10、申办其他特种行业的企业，提交相关管理部门批复复印件。
四、申请表填表指南
l、封面‘‘建设项目名称’’填写本次申报的企业名称和基本内容(与“1．1建设项目名称”栏相同)。
建设单位名称：南海市X X X 构 件 厂（盖章）
联系人姓名：张三
联系电话：0757－6287613
填表时间：2001年10月18日
南海市环境保护局制
一、建设项目概要
1．1建设项目名称南海市XXX构件厂更名为：南海市XXX有限公司
项目建设地址南海市平洲去永安路10号
项目建设性质变更企业名称、扩建
1．2项目法人代表张三联系电话0757－6287613