城乡低保调查表
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吉林省城乡低保对象入户调查表
(登记签字后存档) 调 查 日 期： 调 查 地 点： 调 查人签字： 姓 名
年 县（市、区）
月
日 乡镇（街道） 村（社区）
性 别
年 龄 联系电话
身份证号wenku.baidu.com 人员类别 身体状况
（1）老年人 口 1.正常 口
（2）残疾人 口 （3）病人 口 （4）未成年人 口 （5）其他 口 3.智残 口 4.病残 口 等级（名称）：
房屋产权归属: 本人所有口 集体所有口 他人所有口
耕种形式
其他资产 主要生活来源 其他经济收入
1.本人有赡养人口 2.本人无赡养人口
相关情况
3.本人有法定赡养人、抚养、扶养义务人 但是无抚养能力 口
被调查人签字
(被调查人承认所述情况属实无误）
2.体残 口
其他个人信息
家庭成员
与本关系 年龄 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人
身份证号码
是否同 一户口
信息备注
现享受低保情况
城镇低保 口 享受人数 房屋 人 间
年标准： 建筑面积
元
m2
新申请口 结构
农村低保 口 享受人数 耕地 亩 人
年标准：
元
其中
旱田 亩 自种 口 水田 亩 转包 口
家庭资产及收 入情况
(登记签字后存档) 调 查 日 期： 调 查 地 点： 调 查人签字： 姓 名
年 县（市、区）
月
日 乡镇（街道） 村（社区）
性 别
年 龄 联系电话
身份证号wenku.baidu.com 人员类别 身体状况
（1）老年人 口 1.正常 口
（2）残疾人 口 （3）病人 口 （4）未成年人 口 （5）其他 口 3.智残 口 4.病残 口 等级（名称）：
房屋产权归属: 本人所有口 集体所有口 他人所有口
耕种形式
其他资产 主要生活来源 其他经济收入
1.本人有赡养人口 2.本人无赡养人口
相关情况
3.本人有法定赡养人、抚养、扶养义务人 但是无抚养能力 口
被调查人签字
(被调查人承认所述情况属实无误）
2.体残 口
其他个人信息
家庭成员
与本关系 年龄 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人
身份证号码
是否同 一户口
信息备注
现享受低保情况
城镇低保 口 享受人数 房屋 人 间
年标准： 建筑面积
元
m2
新申请口 结构
农村低保 口 享受人数 耕地 亩 人
年标准：
元
其中
旱田 亩 自种 口 水田 亩 转包 口
家庭资产及收 入情况