濮阳县农村低保入户调查表
精准扶贫入户问卷调查(最新)
精准扶贫入户问卷调查村，户主：一、家庭基本信息1、户籍人口人，建档立卡人，劳动力人，享受低保人，五保人，（有/无）残疾人。
在外务工人，在省市（企业）务工。
2、建档立卡时间年，（有/没有）开会、评议、公示；脱贫时间年，（有/没有）开会、评议、公示；3、主要致贫原因是：（相应栏目划“√”）（）因学：个学生上学，（年级）（）因病：家中患病，近几年（有/无）住院。
（）因灾：年因（灾情）（）因残：家中患级残疾（）其他致贫原因：二、生产生活条件1、家庭住房情况：（是/否）享受了易地（生态）搬迁政策，新建房屋面积平方米，原房基地在，老房子 (是/否)拆除，（是/否）收到建新拆旧奖励金， (是/否)负债。
新房入住有哪些问题：2、耕地亩，林地亩。
3、生活用电（是/否）方便、安全，生活用水（是/否）方便、安全。
三、脱贫措施1、今年主要发展的产业有：，预计增收元。
2、产业（是/否）经过验收、拍照、公示。
2016年的产业奖补资金（是/否）收到，收到元钱。
3、（是/否）有小额贷款、技术培训、教育扶持、医疗救助等需求，具体为：四、帮扶情况1、包户干部是，今年来过次，驻村第一书记是，帮扶工作单位是。
2、对帮扶干部（是/否）满意，有哪些建议：围绕“三率一度”谈话提纲1、你知不知道村里是怎么评贫困户的，你认为哪些人可以当贫困户？村里还有没有比你条件更差的没有纳入贫困户？2、（问非贫困户）你认为你们村贫困户评的合理吧？有没有条件比你好的当了贫困户？还有哪些人你觉得应该当贫困户的？3、村里评贫困户开会了没有，有没有给你们宣传贫困户的政策？4、你是哪一年脱贫的？达到啥标准能脱贫?你脱贫那一年的收入是多少？让你脱贫的时候村里有没有征求你的意见？有没有开会、评议、公示？。
贫困户入户调查表
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
贫困户入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况年总收入来自其中工资性收入财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
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农村低保入户调查表
房屋结构
间数
面积㎡
家庭贷款
家庭负债
承包土地 租种土地 家用电器 电话(手机)
交通工具
水地
亩
旱地
耕 地
沙地
林地
亩养
亩
殖 情
亩况
草地
亩
家庭实有口粮
种植纯收入
务工收入
年家庭纯收入
大牲 畜 牛
羊
猪
其它
头
头住
头
房 情
头况
房屋总 间数
房屋结构
砖混 砖木 土木 (间) (间) (间)
头
公斤 人均实有口粮
公斤
元 养殖纯收入
农村低保入户调查表
户主 姓名
家庭 成员 基本 情况
姓名
家庭 人口
与户 主关 系
家庭 住址
民族 性别 年龄
职业
重病重 疾类型 与等级
联系 方式 是否 有劳 动能 力
年月日 身份证号
赡(抚 、扶) 养费 情况
义务人姓名
关系
收入(支出赡养费)金额源自住房 情况 家庭 财产 情况
家庭 经济 状况 及年 收入 核算
元
元 其他纯收入
元
元 年人均纯收入
元
备注
包村干部：
村干部：
入户调查人员签字(2人)：
(抽查表)2016年低保入户调查抽查表
关索街道办事处2016年低保入户调查
（抽查）表
情况说明
户主姓名：保障人口：
家庭成员情况:
家庭住房情况:
家庭经济收入情况:
调查结果：
备注：家庭成员情况：户主姓名及年龄和就业情况，共同保障人员姓名及年龄和就业情况；
家庭住房情况：填有或无，并注明平房、瓦房、茅草房等
家庭经济收入情况：家庭收入主要来源、家庭经济情况
抽查结果：填是否符合纳入2016年低保（2016年农村低保保障范围家庭年人均收入低于3060元；城镇低保保障范围家庭月人均收入低于484元）.
抽查人员签字：。
入户调查情况表
入户调查情况表申请公共租赁住房（含申请租金补贴）申请人姓名：，身份证号码：，户口簿人口人，申请家庭成员人。
年月日，我单位（社区）对该家庭的实际生活水平和住房情况进行了入户调查，调查情况如下：1、实际生活水平情况：2、住房情况：调查人员签字：单位（社区）盖章年月日群众评议情况表申请公共租赁住房（含申请租金补贴）申请人姓名：，身份证号码：，户口簿人口人，申请家庭成员人。
年月日，我单位（社区）组织群众对该家庭是否符合住房保障条件进行了评议，评议情况如下：1、实际生活水平情况：2、住房情况：评议群众签字：单位（社区）盖章年月日申请表8-4 身份证明粘贴表注：所有申请家庭成员身份证明及婚姻状况证明必须全部粘贴。
申请公租房的，复印件可由申报社区核对原件，并由受理认定人签字后加盖公章；申请租金补贴的，复印件须由发证单位盖章。
婚姻状况承诺书本人，身份证号，当前婚姻状况为（未婚、离异未再婚、丧偶未再婚），因申请公共租赁住房，本人承诺填写的婚姻状况如实，如有虚假不实，本人愿承担一切法律责任，并接受相应的处理。
承诺人：年月日注：申请家庭直系亲属户籍相关信息必须全部粘贴。
申请公租房的，复印件可由申报社区核对原件，并由受理认定人签字后加盖公章；申请租金补贴的，复印件须由发证单位盖章。
注：以上证明材料须由发证单位确认盖章。
注：所有申请家庭成员住房及资产证明必须全部粘贴。
无房证明由申报社区入户调查出具。
未享受住房保障政策的承诺书本人（身份证号：）和以下共同申请人因申请九江市市本级公共租赁住房特作以下郑重承诺：我家庭未在任何地区享受任何住房保障政策（包括经济适用住房、廉租房、公租房、各类住房补贴等）。
如有隐瞒，我和共同申请人均同意九江市住房保障部门按违规骗取住房保障资格行为进行相应处罚，允许采取强制清退、纳入个人征信系统、公开曝光骗取行为等一切相关措施，并同意按市场租金标准补齐房屋使用期间所有租金。
特此承诺。
共同申请人1 （身份证号：）共同申请人2 （身份证号：）共同申请人3 （身份证号：）共同申请人4 （身份证号：）共同申请人5 （身份证号：）承诺人：年月日申请表8-8诚信承诺书因本人家庭申请公共租赁住房或租金补贴（廉租住房），按规定需要接受相关部门、单位对本人家庭情况进行核查，现就有关事项做出如下承诺：一、本人已了解、接受九江市市本级住房保障政策的文件规定；二、本人保证所提供的申请材料完整且真实有效。
农村贫困户收入调查表
-
-
5+6+……+37
5
玉米
公斤
1.6
6
荞麦
公斤
7
高粱
公斤
2.1
8
谷子
公斤
4.5
9
土豆
公斤
1
10
红薯
公斤
11
绿豆
公斤
7
12
黑豆
公斤
6
13
其他豆类
公斤
4.62
14
出售蔬菜
元
-
-
15
ห้องสมุดไป่ตู้自用蔬菜
元
-
-
16
西瓜
元
1.07
17
香瓜
元
-
18
苹果
公斤
2.9
19
枣
公斤
0.8
20
其他水果
元
-
-
21
树苗
元
-
-
22
猪肉
公斤
元
-
-
-
39+40+41
39
利息
元
-
-
-
40
红利
元
-
-
-
41
土地、房屋、农机械租金
元
-
-
-
42
(四)转移性收入
元
-
-
-
43+44+……54
43
家庭住户成员寄回和带回
元
-
-
-
44
享受蛋奶补贴学生人数
人
45
亲友赠送
元
-
-
贫困户登记标准表格入户摸底调查标准表格
脱贫攻坚减贫人口入户登记表（2016年）镇（乡）行政村村民小组1、户主姓名：2、联系电话：3、户主身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□4、贫穷户属性（单项选择）：□五保户□一般贫穷户5、贫穷种类：□两因户□两缺户□两无户□两有户6、建档立卡人数：□低保户□低保贫穷户（人）7、家庭成员情况一、家庭基本状况文化能否在健康劳动能否参加新式参加城乡居民序号姓名性别公民身份号码（18位数）与户主关系务工低保乡村合作基本养老保险民族校学生状况能力党员程度状况人口医疗1（户主）23456789二、基本生活生产现状8、住宅状况9、生活条件住宅面积（平方米）饮水状况:□自来水□深井水□浅井水□江湖河海水□塘水□其余房子构造□钢筋混泥土□砖混资料□砖瓦砖木，砖石窑洞□竹草土坯，土窑洞能否通电□是□否建房年份离近来的乡镇市集距离（公里）10、生产条件11、拥有耐用花费品状况（多项选择）田耕地面积（亩）土果园面积（亩）牧草地面积（亩）水产面积（亩）商品用经济作物面积（亩）生产用房面积（平方米）□洗衣机□电冰箱/冰柜□计算机□自行车□农用车□家用汽车□彩色电视机□空调□热水器□助力车□摩托车□三轮或四轮□农机具□固定电话□手机三、致贫原由剖析12、主要致贫原由（单项选择）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资本□缺土地□缺水□交通条件落伍□自己发展动力不足□其余（）13、其余致贫原由（选一至两□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资本项）□缺土地□缺水□交通条件落伍□自己发展动力不足□其余（）四、帮扶规区分类14、帮扶责任人信息15、脱贫路径：（）姓单16、发展生产和就业易地搬家生态赔偿发展教育保障兜底医疗救援名位帮发展生产发展就业职电扶务话分类五、收入状况检查17、第一季度第二季度第三季度第四时度备注：第四时度进出状况收当季数累计数当季数累计数当季数累计数当季数累计数以年终入户检查表为准支家庭总收入（元）情经营性收入（元）况薪资性收入（元）财富性收入（元）转移性收入（元）生产经营花费总支出（元）家庭纯收入（元）家庭年人均纯收入（元）六、帮扶举措18、帮扶时间19、项目种类20、项目内容21、帮扶根源22、成效。
特困人员邻里调查表
家庭电话：
调查方式：
调查时间：
户籍：人，其中：常住人
住址：区（县）乡（镇、街道）村（居）组（号）
申请特困人员家庭状况：
申请特困人员个人意愿：
申请特困人员收入核定：
申请特困人员申请入住社会福利院。
入户调查人签名：负责人签名：
入户调查单位（盖章）
入户调查时间：年月日
入户邻里调查农村特困人员情况笔录
时间：年月日时分至日时分
地点：
调查人：
记录人：
被调查人基本情况：性别：身份证号码：.
联系电话：家庭住址：.
被调查人与申请特困人员的关系：
询问内容(申请特困人员个人基本情况)：
被调查人（签名/盖章并捺指印）:
年月日
贫困户登记表入户摸底调查表
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径：（）
姓名
单位
16、帮扶分类
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底
医疗救助
发展生产
发展就业
职务
电话
五、收入情况调查
17、
收
支
情
况
第一季度Байду номын сангаас
第二季度
第三季度
第四季度
备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
17.1家庭总收入(元）
经营性收入（元）
工资性收入（元）
财产性收入（元）
转移性收入(元）
17.2生产经营费用总支出（元）
17.3家庭纯收入（元)
17。4家庭年人均纯收入（元）
六、帮扶措施
18、帮扶时间
19、项目类型
20、项目内容
21、帮扶来源
22、成效
贫困户登记表
县（市、区）镇（乡）行政村
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、贫困户属性(单选)：□五保户□一般贫困户
□低保户□低保贫困户
5、建档立卡人数：(人）
6、计划脱贫年份:
一、家庭基本情况
7、
家
庭
成
员
情
况
序号
姓名
性别
公民身份号码（18位数)
与户主关系
是否通电
□是□否
建房年份
入户路类型
□普通人行道路□普通泥土公路
贫困户入户调查表
贫困户入户调查表
市镇村表号： W - 501 表制表机关：
文号：
有效期至： 2016年月日
低保户入户调查表
辉县 县 赵固 乡（镇） 村
表 号： W - 502 表 制表机关：
文 号： 有效期至： 2016年6月30日
调查员（签名）： 调查时间：
联系电话：
调查员（签名）：调查时间：联系电话：
驻村第一书记情况调查表
县乡（镇）村表号： W - 503 表制表机关：
文号：
有效期至： 2016年6月30日
一、基本信息
姓名: 性别: 年龄: 文化程度:
派驻单位:
二、驻村工作情况
被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：
联系电话：联系电话：
扶贫项目开展情况调查表
县乡（镇）村表号： W - 504 表制表机关：
文号：
有效期至： 2016年6
月30日
被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：。
贫困户入户调查表
是否有培训意愿（若有填
培训情况
写已培训或未培训）
若已培训，填写培训情况
平时或下雨时水质是否浑 浊
健康扶贫 情况
是否有患大病“四道保障线”报账后 仍然负担不起
是否有长期卧床失能或瘫痪需专人护 理付不起费用人数
是否有患慢性病或精神病长期服药 （自购无报销）
是否有乡村门诊看病费用较大，无报 销
家庭医生是否签约
是否有教育扶贫资助“应享未享” （若有写明年度、项目、金额）
医保卡是否发放
是否错退
是否免费参加城乡居民医保
收看电视
有无电视信号 有无电视
“四道保障线”报帐是否及时 住院实际报销比例是否低于90%
吃穿情况
是否愁吃 （若是，是否落实措施）
是否愁穿 （若是，是否落实措施）
“两业”情 况
是否有产业
是否有就业 （若有填写就业去向）
××村入户调查表
村小组：
农户姓名：
身份证号码：
联系电话：
脱贫年度：
收入情况
收入是否达到2018脱贫标 准（3888元以上）
若未达到，是否落实措施
精准识别 退出情况
是否错评
是否漏评 （含未整户识别）
学生姓名： 班级年级：
就读学校： 是否住校：
教育扶贫
义务教育是否有因贫辍学
情况 （若有是否已落实辍学劝返工作）
“空心房”
存量 若有“空心房”，则整治方式是（拆 除、修缮）、整治栋数、面积分别是 多少
余坪是否需要硬化 （如需要，注明㎡）
“五净一规范”是否达标
调查人（帮扶干部）：
职务：
是否有符合条件且有意愿申请产业扶
金融扶贫
贫信贷通贷款但未贷到款
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
濮阳县农村低保入户调查表
渠村乡村年月日
低保对象基本情况
户主姓名性别年龄联系电话家庭类别
家庭住址河南省濮阳县渠村乡身份证号码
家庭成员情况
姓名
与户主关
系
年龄文化程度
年收入
（元）
身体状况生活来源家庭经济状况
调查原因：申请：□核查□申请人签名：
调查人员意见：租住或借住：自建□借住□走访邻居意见：调查人签字：
个人申请
我叫，现年岁，现有人口人，系村第村民小组村民，因致贫，无法维持基本生活，特向评议小组提出享受农村最低生活保障待遇申请，望批准为盼。
申请人签字
年月日。