濮阳县农村低保入户调查表

濮阳县农村低保入户调查表

渠村乡村年月日

低保对象基本情况

户主姓名性别年龄联系电话家庭类别

家庭住址河南省濮阳县渠村乡身份证号码

家庭成员情况

姓名

与户主关

系

年龄文化程度

年收入

（元）

身体状况生活来源家庭经济状况

调查原因：申请：□核查□申请人签名：

调查人员意见：租住或借住：自建□借住□走访邻居意见：调查人签字：

个人申请

我叫，现年岁，现有人口人，系村第村民小组村民，因致贫，无法维持基本生活，特向评议小组提出享受农村最低生活保障待遇申请，望批准为盼。

申请人签字

年月日