检查记录表

2附件 评价：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
水泥混凝土面层相邻板高差
和纵横缝顺直度检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-11
桩 号
相邻板高差（mm）
横缝顺直度
纵缝顺直度
允许偏差
实测高差
允许偏差
实测值
允许偏差
实测值
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
砼配合比
设计砼用量(m3)
桩顶标高(m)
坍落度(mm)
桩顶超灌高度(m)
检查时间
月、日时、分
检查孔深
(m)
砼灌注顶面
高程
(m)
实灌砼数量
导管拆除数量
导管埋深尺寸（m）
盘数
每盘量
(m3)
累计数量
(m3)
砼灌注顶面理论高程
(m)
节数
长度(m)
备注：
填表
现场负责人
质检负责人
现场监理
日期：
天定高速公路水毁修复及完善工程
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
施工段落：C-2-6
桩 号
检查部位
检查日期
设计坐标
实测值
差值（mm）
中线偏位（mm）
X
Y
X
Y
△X
△Y
测 量
质 检
监 理
天定高速公路水毁修复及完善工程
砂垫层检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
施工段落：C-2-7
桩号
砂垫层厚度（cm）
砂垫层宽度（cm）
实测
（m）
偏差
（mm）
允许
实测
外观质量
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
柱式墩（台）检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-19
工程名称
柱式墩
（台）编号
混凝土强度（MPa）
设 计
检验结果
相邻间距
竖直度
（mm）
柱 顶 高 程
轴线偏位
（mm）
梁、板安装检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-22
结构名称及桩号
桥孔
编号
支承中心
偏位（mm）
竖直度（%）
梁（板）顶面纵向高程
允许
偏差
实测
偏差
允许
偏差
实测
偏差
1
2
3
设计
（m）
实测
（m）
偏差
（mm）
设计
（m）
实测
（m）
偏差
（mm）
设计
（m）
实测
（m）
偏差
（mm）
自检说明：
监理评语：
监理单位： 编 号：
C-2-9
工程名称
井编号
砂浆强度（KPA）
设计
检验结果
轴线偏位（mm）
平面尺寸（mm）
井盖与相邻路面高差（mm）
圆井直径
方井长
方井宽
井底高程
雨水井
检查井
允许
实测
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
允许
偏差
允许
偏差
外观质量
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
基坑检验记录表
承包单位： 合同号：
工程名称
桩号及部位
基底平面尺寸（mm）
基底标高(mm)
基底土质
基底承载力（MPa）
设计
实测
设计
实测
设计
实际
设计
实测
基底平面位置：
基底处理方法：
自检说明：
监理评语：
监理单位： 编 号：
C-2-13
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
地基承载力检验记录表
管轴线偏位（mm）
相邻管内底错口（mm）
管内底高程
基础厚度(cm)
管座厚度(cm)
抹带(cm）
宽度
厚度
允许
实测
允许
实测
设计（m）
实测（m）
偏差（mm）
设计
实测
设计
实测
设计
实测
设计
实测
外观质量
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
检查（雨水）井砌筑检验记录表
承包单位： 合同号：
天定高速公路水毁修复及完善工程
千斤顶施加预应力记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-21
结构名称及桩号
构件名称
及编号
张拉时混凝土强度
（Mpa）
张拉日期
预应力钢编号示意图
混凝土设计强度
（Mpa）
张拉时的温度
钢丝规格和每束根数
千斤顶编号
理论伸长值（mm）
油压表编号
张
拉
记
录
序号
钢丝束长度
（m）
天定高速公路水毁修复及完善工程
路面厚度检验表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C－2－10
桩 号
左幅
或右幅
到中线
距离（m）
厚度（cm）
桩号
左幅
或右幅
到中线
距离（m）
厚度（cm）
实测
设计
差值
实测
设计
差值
自检说明：
1附件 计算：评定段检测点数n＝ ; 平值值X＝ ;
标准差S＝ ; 厚度代表值XL＝ 。
油表读数
（Mpa）
张拉力
（kN）
油表读数
（Mpa）
张拉力
（kN）
伸长值
（mm）
伸长率
（‰）
每束断丝滑丝数（根）
每断面断丝滑丝数（根）
每束滑移总量（mm）
每端滑丝总量（mm）
备注
1.此表适用于自锚的低松驰钢绞线、钢丝的预应力张拉记录；
2.拉至控制应力后持荷2min 锚固
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
基坑开挖原始记录
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-28
桥名或中心桩号
墩台号
开挖方式
地下水位标高
排水措施
支撑及围堰
地质情况
检测项目
轴线偏位
横轴
左端
右端
纵轴
前端
后端
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
混凝土护栏检验记录表
承包单位：新疆道路桥梁工程总公司 合同号：YG2
监理单位：甘肃华顺交通科技咨询有限公司 编 号：YG2-C3-a0-24
C-2-24
结构物名称及桩号
K2372+100.61乌鞘岭大桥
构件名称及编号
上行线混凝土防撞护栏
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
伸缩缝安装检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-23
结构物名称及桩号
构件名称及编号
长度（mm）
缝宽（mm）
与桥面高差（mm）
纵坡（%）
横向平整度（mm）
设计
实测
设计
实测
允许
偏差
实测
偏差
允许
偏差
实测
偏差
允许
偏差
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ实测
偏差
外观质量
C-2-20
结构物名称
构件名称及编号
梁板类型
混凝土强度（MPa）
设计
检验结果
断面尺寸
设计（cm）
长
宽
高
实测（cm）
偏差（mm）
轴线偏位
（mm）
允许偏差
实测
支座处顶面高程
编号
实测高程（m）
设计高程（m）
偏差（mm）
支座垫石预留位置（mm）
允许偏差
实测偏差
外观质量
自检说明：
监理评语
检验人： 监理： 年 月 日
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-18
工程名称
墩、台身编号
砌筑材料
（料石、块石或片石）
砂浆强度
（kPa）
设 计
检验结果
轴线偏位（mm）
墩台长宽
竖直度或
坡度%
墩台顶面高程
大面积平整度（mm）
长
宽
允许
实测
设计
（cm）
实测
（cm）
偏差
（mm）
设计
（cm）
实测
（cm）
偏差
（mm）
允许
实测
设计
（m）
钻孔底高程
设计：
护筒顶高程（m）
实测：
钻孔深度（m）
设计：
设计桩径（m）
实测：
钻机型号
钻头形式、直径
交接班起止时间
本班进尺
（m）
累计进尺
（m）
地质情况
事故处理情况
孔径检查情况
负责人
自 日 时 分
至 日 时 分
自 日 时 分
至 日 时 分
自 日 时 分
至 日 时 分
自 日 时 分
至 日 时 分
自检说明：
路基（路面）宽度检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
施工段落：C-2-2
桩号
左宽度
右宽度
设计（m）
实测（m）
偏差（cm）
设计（m）
实测（m）
偏差（cm）
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
路基（路面）平整度检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
天定高速公路水毁修复及完善工程
路基（路面）纵断高程、横坡检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
施工段落： C-2-1
测点
桩号
水 准 尺 读 数
仪器高
实测标高
设计标高
高 程 差
横 坡 ％
后视
中 间 点
前视转点
左
中
右
左
中
右
左
中
右
设计
实测
左
中
右
左
右
左
右
测 量
质 检
监 理
日 期
天定高速公路水毁修复及完善工程
施工配合比
实测坍落度（mm）
1
2
3
平 均 值
备 注
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
净浆或砂浆压注检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-16-1
工程名称
施工部位
净浆或砂浆标号
水泥品种及标号
拌和方式
运输方式
浇注起止时间
施工气温
水灰比
坍落度（mm）
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
混凝土浇注检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-16
工程名称
施工部位
混凝土标号
水泥品种及标号
拌和方式
运输方式
浇注起止时间
施工气温
水灰比
坍落度（mm）
配合比
每立方米混凝土材料用量（kg）
水
水泥
碎石
砂
外 掺 剂
设计配合比
施工单位: 合同号:
监理单位: 编 号：
C-2-14
工程名称
施工日期
桩号及部位
检测日期
编号
锤击次数
锤击深度
承载力
备注
1
2
3
4
5
点位示意图:
自检说明：
监理评语：
检验人: 监理:年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
钻孔桩钻孔记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-15
工程名称
墩台及钻孔编号
设计
检验结果
轴线偏位(mm)
平面尺寸
顶面高程
基底高程
长
宽
允许
实测
设计
（cm）
实测
（cm）
偏差
（mm）
设计
（cm）
实测
（cm）
偏差
（mm）
设计
（m）
实测
（m）
偏差
（mm）
设计
（m）
实测
（m）
偏差
（mm）
外观质量
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
墩、台身砌体检验记录表
混凝土强度（MPa）
平面偏位（mm）
断 面 尺 寸
竖直度（mm）
预埋件位置（mm）
设计
平均值
代表值
允许
偏差
实测
偏差
顶 宽
底 宽
高 度
允许
偏差
实测
偏差
允许
偏差
实测
偏差
设计
（cm）
实测
（cm）
偏差
（mm）
设计
（cm）
实测
（cm）
偏差
（mm）
设计
（cm）
实测
（cm）
偏差
（mm）
外观质量
混凝土表面平整，无蜂窝麻面
天定高速公路水毁修复及完善工程
路缘石铺设检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-12
桩号
位置
直顺度（mm）
相邻两块高差
相邻两块缝宽（mm）
顶 面 高 程
允许偏差
实侧
允许偏差
实侧
允许偏差
实侧
实侧（m）
设计（m）
偏差（mm）
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
柱直径
节段间错台
设计
（cm）
实测
（cm）
偏差
（mm）
允许
偏差
实测
偏差
设计
（m）
实测
（m）
偏差
（mm）
允许
偏差
实测
偏差
设计
（cm）
实测
（cm）
偏差
（mm）
允许
偏差
实测
偏差
外观质量
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
墩、台帽或盖梁检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
凿桩长度
接桩长度
凿桩后混凝土质量情况
最小保护层厚度
露筋情况及补修方法
混凝土外观检查
备注：
质检负责
检测
复核
监理意见：
签名： 日期：
天定高速公路水毁修复及完善工程
水下砼灌注记录
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-27
桥名或桩号
墩台及桩位号
灌注前孔底标高(m)
水泥标号、品种
水灰比
钢筋骨架底标高(m)
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
大中桥涵桥位放样原始记录
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-25
桥名或桩号
墩台号
采用基准点
控制桩坐标
测站
后视基点
点位
X
Y
点位
X
Y
采
用
水
准
点
编号
标高(m)
测量及平差说明：
图示：（详细注明控制桩及放样尺寸）
检查结论：
宽度
测 量
质 检
监 理
日期
天定高速公路水毁修复及完善工程
路基边坡检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
施工段落：C-2-5
桩号
左侧
右侧
边坡度
目测坡面平顺情况
边坡度
目测坡面平顺情况
设计
实测
设计
实测
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
中线偏位检验记录表
反滤层厚度（cm）
反滤层宽度（cm）
设计
实测
设计
实测
设计
实测
设计
实测
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
管道基础及管节安装检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-8
工程名称
检验段桩号
混凝土强度
（MPA）
设计
检验结果
砂浆强度（MPA）
设计
检验结果
配合比
每立方米混凝土材料用量（kg）
水
水泥
水玻璃
砂
外 掺 剂
设计配合比
施工配合比
实测坍落度（mm）
1
2
3
平 均 值
备 注
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
混凝土基础检验记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
C-2-17
工程名称
桩号及部位
砼强度（MPa）
签名： 年 月 日
技术负责人：
签名： 年 月 日
测量监理工程师意见：
签名： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
钻孔桩成品检查
承包单位： 合同号：
监理单位：编号：
C-2-26
桥 名 或
中心桩号
墩台及桩位号
设计桩顶
高程
(m)
实测桩顶
高程
(m)
桩头凿除
高度
（cm）
桩心坐标
设计值
实测值
误差
允许偏差
X
Y
施工段落：
C-2-3
段落桩号
规定值或允许偏差
实测值
平均值
合格率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
天定高速公路水毁修复及完善工程
路基放样原始记录
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
施工段落： C-2-4
桩号
填（挖）高度
（m）
左侧
中桩高程
右侧
备 注
坡角高程
宽度
坡角高程