PFO卵圆孔未闭
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PFO与脑梗死
纸上得来终觉浅，绝知此事需躬行
邵明阳
目录
Here is the Category
>
>
1 病史资料
2 体格及辅助
检查
3 诊断与治疗
4 后续检查
5 相关分享
1
病史资料
病史特点
张某某，女，40岁，汉族，职业：无。 入院时间：2017年12月31日。 主诉：突发左侧肢体活动不灵伴头晕2小时。 病史特点：急性起病，迅速达峰。
患者病史不支持。
患者病史中未提供 代谢方面异常，不 做首先考虑，但需 要进一步检查排除。
I√：炎症
患者单次发病，无 时间多发性，不排 除临床孤立综合征， 需进一步完善检查
排除？
N：肿瘤
患者无发热等感染 症状，影像及实验 室检查不支持。
G：内 分泌
起病形式及病程，
无家族史，不支持。 T：中 毒或 外伤
其它因素
遗传 代谢 隐源性卒中
血液因素异常
遗传性易栓症 获得性高凝
心源性卒中
心律失常 心脏瓣膜病 心脏病 感染性心内膜炎 PFO
PFO的诊断
PFO与脑梗死：罪与非罪
PFO与脑梗死的因果关联
PFO与脑梗死的因果关联
通过MRI推测栓塞的病因
PFO的治疗情况
TOAST分型？ 杜神的经典妙语：波
动进展主干病，频繁刻 板穿支病，一枪撂倒是 心栓。
患者起病形式及病情
演变，好像符合心源性 栓塞，但大动脉粥样硬 化、其它病因能排除吗？
治疗经过
• 家属拒绝溶栓、血管内介入治疗
• 抗血小板聚集，扩容，清除自由基，同时予护胃，纠 正贫血、营养神经，调脂、稳定斑块等综合治疗
符合栓塞表现.栓子来 源？
栓塞“5种”可能的病因
肿瘤相关
非细菌性血栓性心内膜炎 潜在肿瘤的瘤栓
主动脉弓动脉粥 样斑块
非狭窄性脑动脉 斑块伴有溃疡
阵发性房颤
栓塞 病因
PFO 房间隔缺损 肺动静脉瘘
低危的潜在心源性栓塞
二尖瓣：粘液瘤性瓣膜脱垂、二尖瓣环钙化 主动脉瓣：主动脉瓣狭窄、钙化 非房颤性心房节律障碍及阻滞：新房停搏及病
无吸烟、饮酒史等不 良嗜好。否认有物理、化 学毒物接触史。 家族史：
否认家族遗传倾向疾 病。
2
体格与辅助检 查
源自文库 入院查体
辅助检查
辅助检查
T35.9℃，BP109/60mmHg。
睑结膜稍苍白，心肺（-）。
神经系统： 高级皮层功能正常，构音障碍，
左鼻唇沟浅，口角右歪，伸舌左 偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力 3级，右侧肢体5级。左侧肢体肌 张力高。左巴氏征（+）。 NIHSS评分10分。
心脏彩超示心内结 构大致正常。 动态心电图及心电 监护未发现阵发性 房颤。双肺增强CT 拒绝。
因我院条件有限，蛋白 C、蛋白S缺乏、抗磷 脂抗体、高分辨核磁、 镰状细胞贫血方面等无 法继续筛查。
入院后进一步的完善检查
经治疗后患者神经功 能完全恢复正常，提 示血栓崩解？血管再 通？
复查TCD示右侧大脑 中动脉血流速度正常 范围。头颅MRA右侧 大脑中动脉显影良好。
生化示葡萄糖6.49mmol/L，总 胆固醇4.66mmol/L，同型半胱 氨酸 6.6umol/L，高密度脂蛋白 1.90mmol/L，低密度脂蛋白 1.53mmol/l，余正常范围 。
C 双肺CT示双肺背侧胸膜下片絮及磨玻璃密度影，考虑坠积效应，请结合临床或 复查。双肺上叶部分血管迂曲、增粗并相连续，血管畸形？建议增强扫描。 B 头颅CT示 左侧额叶多发略高密度影，建议复查；建 议复查或MRI检查除外急性期脑梗塞； A 大便潜血实验阴性。
4
后续检查
甲功、超敏C-反应蛋 白、类风湿因子、抗 链球菌溶血素、肿瘤 标志物正常范围。
颈动脉椎动脉B超示右 侧颈总动脉局限性内 中膜增厚。妇科B超、 肝胆胰脾肾B超未见异 常。
ANCA、乙肝两对半 丙肝、梅毒、HIV阴性。 血沉32mm/h。抗核 抗体谱18项示Ro-52 （LIA） 弱阳性。TCD 示右侧大脑中动脉血 流速度快，提示狭窄。
窦综合征、房性快节律发作、与血流流速减慢 或自发的回升增强相伴随的心耳血流淤滞 心房结构异常：房间隔瘤、Chiari网 左心室：左心室中度收缩或者舒张功能异常、 心室不收缩、心内膜心肌纤维化
栓塞病因确诊
01
阵发性房颤、心房结构异 心电监护及Holter未
常、心脏附壁血栓
发现，排除。
02
发泡试验阳性
IV级“雨帘”
最后TOAST分型为心源性脑栓塞。 患者外院行经食管超声心动图示
卵圆孔未闭。行封堵术，随访未
03
建议行颈部CTA或 MRA
病号拒绝
再卒中发作。
主动脉瓣狭窄、病窦综合
征、心房粘液瘤、肿瘤
现有结果未发现，排除
04
5
相关分享
青年卒中常见病因
血管性因素
动脉粥样硬化 非动脉粥样硬化血管病 炎性血管病
PFO的治疗情况
PFO的治疗情况
PFO的治疗情况
谢谢！
急性起病，有神经 功能缺损症状，迅 速达峰，支持卒中。
影像检查结果分析一
头颅MR1
头颅MR2
头颅MR示右侧额颞叶、放射冠区急性期梗塞灶。
影像检查结果分析二
MRA1
MRA2
MRA示右侧大脑中动脉水平段狭窄，远端未见显示。
诊断明确了吗？ 治疗策略呢？
诊断及治疗决策
临床诊断脑梗死
病因呢？
按最新缺血性脑卒中诊疗指南， 排除出血，且无绝对禁忌，先 溶栓，同时可以启动血管内治 疗
采用midnights原则分析如下：
√M：代谢
性或营养 障碍性
患者急性起病，不 符合炎症的顿挫或 “探底回升”特点， 不典型者需要排除。
D√：变性
患者神经影像学目 前未发现占位，可
以排除。
I：感染
内分泌病变一般可 引起系统性病变， 患者无激素水平异 常及发育异常等内 分泌症状，可以排
除。
H：遗传
S：√ 卒中
现病史
活动中突然出现左侧肢体活 动不灵，左上肢抬起困难， 不能站立行走，言语欠清晰。 无发热，无头痛，无肢体麻 木，无视物重影。
既往、个人家族史
既往史： 有“胃炎、贫血”病
史。患者平素感冒后易出 现整个头部疼痛，持续时 间大于4小时以上，自服 “感冒药”或休息后可缓 解，头痛时伴恶心、畏光、 畏声，严重时影响日常生 活，未予诊治。否认近期 感染、外伤、中毒等病史。 个人史：
心电图：窦性心率，正常心电图。
血气分析：PCO2 40.3mmHg， PO2 198.4mmHg，pH 7.387， K 3.41mmol/L，Na 139.7mmol/L。
凝血试验示活动度121.40% ，活 化部分凝血活酶时间20.1s，凝血 酶时间20.10s，纤维蛋白原 1.75g/L。
血常规示白细胞5.94×10^9/L， 血红蛋白93g/L，红细胞 3.0×10^12/L，红细胞平均体积 78fL，平均血红蛋白浓度287g/L。 D-二聚体正常范围。
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
3
诊断与治疗
定位诊断
• 构音障碍，左鼻唇沟浅，口角右歪， 伸舌左偏，定位右侧皮质脑干束
• 左侧肢体肌力减低，左侧肢体肌张 力高，左巴氏征（+），定位在右 侧皮质脊髓束
• 患者上肢重于下肢，定位在大脑中 动脉分布区
定性诊断
脑梗死？中枢神经系统脱鞘疾病？
midnights原则分析
纸上得来终觉浅，绝知此事需躬行
邵明阳
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1 病史资料
2 体格及辅助
检查
3 诊断与治疗
4 后续检查
5 相关分享
1
病史资料
病史特点
张某某，女，40岁，汉族，职业：无。 入院时间：2017年12月31日。 主诉：突发左侧肢体活动不灵伴头晕2小时。 病史特点：急性起病，迅速达峰。
患者病史不支持。
患者病史中未提供 代谢方面异常，不 做首先考虑，但需 要进一步检查排除。
I√：炎症
患者单次发病，无 时间多发性，不排 除临床孤立综合征， 需进一步完善检查
排除？
N：肿瘤
患者无发热等感染 症状，影像及实验 室检查不支持。
G：内 分泌
起病形式及病程，
无家族史，不支持。 T：中 毒或 外伤
其它因素
遗传 代谢 隐源性卒中
血液因素异常
遗传性易栓症 获得性高凝
心源性卒中
心律失常 心脏瓣膜病 心脏病 感染性心内膜炎 PFO
PFO的诊断
PFO与脑梗死：罪与非罪
PFO与脑梗死的因果关联
PFO与脑梗死的因果关联
通过MRI推测栓塞的病因
PFO的治疗情况
TOAST分型？ 杜神的经典妙语：波
动进展主干病，频繁刻 板穿支病，一枪撂倒是 心栓。
患者起病形式及病情
演变，好像符合心源性 栓塞，但大动脉粥样硬 化、其它病因能排除吗？
治疗经过
• 家属拒绝溶栓、血管内介入治疗
• 抗血小板聚集，扩容，清除自由基，同时予护胃，纠 正贫血、营养神经，调脂、稳定斑块等综合治疗
符合栓塞表现.栓子来 源？
栓塞“5种”可能的病因
肿瘤相关
非细菌性血栓性心内膜炎 潜在肿瘤的瘤栓
主动脉弓动脉粥 样斑块
非狭窄性脑动脉 斑块伴有溃疡
阵发性房颤
栓塞 病因
PFO 房间隔缺损 肺动静脉瘘
低危的潜在心源性栓塞
二尖瓣：粘液瘤性瓣膜脱垂、二尖瓣环钙化 主动脉瓣：主动脉瓣狭窄、钙化 非房颤性心房节律障碍及阻滞：新房停搏及病
无吸烟、饮酒史等不 良嗜好。否认有物理、化 学毒物接触史。 家族史：
否认家族遗传倾向疾 病。
2
体格与辅助检 查
源自文库 入院查体
辅助检查
辅助检查
T35.9℃，BP109/60mmHg。
睑结膜稍苍白，心肺（-）。
神经系统： 高级皮层功能正常，构音障碍，
左鼻唇沟浅，口角右歪，伸舌左 偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力 3级，右侧肢体5级。左侧肢体肌 张力高。左巴氏征（+）。 NIHSS评分10分。
心脏彩超示心内结 构大致正常。 动态心电图及心电 监护未发现阵发性 房颤。双肺增强CT 拒绝。
因我院条件有限，蛋白 C、蛋白S缺乏、抗磷 脂抗体、高分辨核磁、 镰状细胞贫血方面等无 法继续筛查。
入院后进一步的完善检查
经治疗后患者神经功 能完全恢复正常，提 示血栓崩解？血管再 通？
复查TCD示右侧大脑 中动脉血流速度正常 范围。头颅MRA右侧 大脑中动脉显影良好。
生化示葡萄糖6.49mmol/L，总 胆固醇4.66mmol/L，同型半胱 氨酸 6.6umol/L，高密度脂蛋白 1.90mmol/L，低密度脂蛋白 1.53mmol/l，余正常范围 。
C 双肺CT示双肺背侧胸膜下片絮及磨玻璃密度影，考虑坠积效应，请结合临床或 复查。双肺上叶部分血管迂曲、增粗并相连续，血管畸形？建议增强扫描。 B 头颅CT示 左侧额叶多发略高密度影，建议复查；建 议复查或MRI检查除外急性期脑梗塞； A 大便潜血实验阴性。
4
后续检查
甲功、超敏C-反应蛋 白、类风湿因子、抗 链球菌溶血素、肿瘤 标志物正常范围。
颈动脉椎动脉B超示右 侧颈总动脉局限性内 中膜增厚。妇科B超、 肝胆胰脾肾B超未见异 常。
ANCA、乙肝两对半 丙肝、梅毒、HIV阴性。 血沉32mm/h。抗核 抗体谱18项示Ro-52 （LIA） 弱阳性。TCD 示右侧大脑中动脉血 流速度快，提示狭窄。
窦综合征、房性快节律发作、与血流流速减慢 或自发的回升增强相伴随的心耳血流淤滞 心房结构异常：房间隔瘤、Chiari网 左心室：左心室中度收缩或者舒张功能异常、 心室不收缩、心内膜心肌纤维化
栓塞病因确诊
01
阵发性房颤、心房结构异 心电监护及Holter未
常、心脏附壁血栓
发现，排除。
02
发泡试验阳性
IV级“雨帘”
最后TOAST分型为心源性脑栓塞。 患者外院行经食管超声心动图示
卵圆孔未闭。行封堵术，随访未
03
建议行颈部CTA或 MRA
病号拒绝
再卒中发作。
主动脉瓣狭窄、病窦综合
征、心房粘液瘤、肿瘤
现有结果未发现，排除
04
5
相关分享
青年卒中常见病因
血管性因素
动脉粥样硬化 非动脉粥样硬化血管病 炎性血管病
PFO的治疗情况
PFO的治疗情况
PFO的治疗情况
谢谢！
急性起病，有神经 功能缺损症状，迅 速达峰，支持卒中。
影像检查结果分析一
头颅MR1
头颅MR2
头颅MR示右侧额颞叶、放射冠区急性期梗塞灶。
影像检查结果分析二
MRA1
MRA2
MRA示右侧大脑中动脉水平段狭窄，远端未见显示。
诊断明确了吗？ 治疗策略呢？
诊断及治疗决策
临床诊断脑梗死
病因呢？
按最新缺血性脑卒中诊疗指南， 排除出血，且无绝对禁忌，先 溶栓，同时可以启动血管内治 疗
采用midnights原则分析如下：
√M：代谢
性或营养 障碍性
患者急性起病，不 符合炎症的顿挫或 “探底回升”特点， 不典型者需要排除。
D√：变性
患者神经影像学目 前未发现占位，可
以排除。
I：感染
内分泌病变一般可 引起系统性病变， 患者无激素水平异 常及发育异常等内 分泌症状，可以排
除。
H：遗传
S：√ 卒中
现病史
活动中突然出现左侧肢体活 动不灵，左上肢抬起困难， 不能站立行走，言语欠清晰。 无发热，无头痛，无肢体麻 木，无视物重影。
既往、个人家族史
既往史： 有“胃炎、贫血”病
史。患者平素感冒后易出 现整个头部疼痛，持续时 间大于4小时以上，自服 “感冒药”或休息后可缓 解，头痛时伴恶心、畏光、 畏声，严重时影响日常生 活，未予诊治。否认近期 感染、外伤、中毒等病史。 个人史：
心电图：窦性心率，正常心电图。
血气分析：PCO2 40.3mmHg， PO2 198.4mmHg，pH 7.387， K 3.41mmol/L，Na 139.7mmol/L。
凝血试验示活动度121.40% ，活 化部分凝血活酶时间20.1s，凝血 酶时间20.10s，纤维蛋白原 1.75g/L。
血常规示白细胞5.94×10^9/L， 血红蛋白93g/L，红细胞 3.0×10^12/L，红细胞平均体积 78fL，平均血红蛋白浓度287g/L。 D-二聚体正常范围。
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诊断与治疗
定位诊断
• 构音障碍，左鼻唇沟浅，口角右歪， 伸舌左偏，定位右侧皮质脑干束
• 左侧肢体肌力减低，左侧肢体肌张 力高，左巴氏征（+），定位在右 侧皮质脊髓束
• 患者上肢重于下肢，定位在大脑中 动脉分布区
定性诊断
脑梗死？中枢神经系统脱鞘疾病？
midnights原则分析