后腹腔镜保留肾单位肾肿瘤手术

后腹腔镜保留肾单位肾肿瘤手术作者：吴松江，孙方浒，张显军，张文刚，俞洪元

【摘要】目的：探讨后腹腔镜下保留肾单位治疗肾肿瘤的方法。方法：后腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤患者12例，其中肾细胞癌6例，肾错构瘤6例。肿瘤直径2.0～3.7 cm，平均2.7 cm。结果：12例手术均成功，手术时间60～210 min，平均115 min。术中出血25～150 mL，平均106 mL。肾蒂血流阻断时间18～43 min，平均28 min。术后住院4～7 d，平均5.7 d。6例肾细胞癌术后切缘均为阴性。术后随访6～18个月，平均11.3个月，复查B超及CT未见肿瘤残留及复发，静脉尿路造影（IVU）提示患侧残肾显影良好。结论：后腹腔镜保留肾单位肾肿瘤手术，具有创伤小、出血少、住院时间短以及术后恢复快等优点，是替代开放手术治疗小的肾肿瘤的安全方法。

【关键词】腹腔镜；保留肾单位手术；肾肿瘤

随着腹腔镜技术的发展，保留肾单位的手术已在国内外初步开展，有报道称近期效果良好，其治疗效果与开放性手术相当，并且具有创伤小、恢复快、住院时间短等明显优势，可能成为替代开放手术的重要微创术式。2005年2月至2008年2月，我们采用后腹腔镜技术保留肾单位肾脏部分切除术治疗肾脏实体性肿瘤患者12例，并采用自制的肾蒂阻断装置控制肾蒂，手术均取得成功，近期效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例患者，其中男7例，女5例；年龄33～69岁，平均49岁。肿瘤位于左侧8例，右侧4例；肾中上极3例，肾中部外侧共6例，肾下极3例。2例有患侧腰酸胀感，8例为体检时发现，术前均经B超、CT和（或）MRI等检查，诊断为肾癌或疑为肾癌。肿瘤直径2.0～3.7 cm，平均2.7 cm。术前化验肾功能正常，常规行IVU检查患肾及对侧肾显影良好。

1.2 手术方法

患者术前常规准备，静脉注射预防性抗生素。气管插管全麻，健侧卧位，稍垫高腰桥。采用3孔法建立腹膜后腔[1]，即先于腋中线髂脊上1～2 cm（A点）插入10 mm Trocar，由此套管置入自制水囊，注水400～600 mL后放出水并取出水囊。腹膜后腔充二氧化碳，并维持于15 cmH2O；在腹腔镜直视下，分别于腋后线12肋下（B点）及腋前线与B点水平（C点）置入10 mm及5 mm的Trocar；沿腰大肌表面于肾脂肪囊外分离至肾蒂，游离出肾动脉，于肾动脉上以哈巴狗钳阻断肾动脉。由于哈巴狗钳在操作过程中有脱落的可能，并且缝合好肾切口后松开观察出血不方便，我们便自行设计了肾蒂阻断套件。在观察镜直视下于腋后线平脐水平再放置一个5 mm的Trocar（D通道），于该通道放入直径约2 mm的光滑的棉线作为血管束带，一线头留在体外，将该棉线一端绕过肾蒂后从D通道引出，将该棉线的两端穿过一直径5 mm、长约25 cm的空心塑料管（可以在铁丝引导下），夹住两个线端，将空心塑料管推向肾蒂旁，阻断肾蒂，开始计时。分离肿瘤部位肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀分离肾实质与肾周

脂肪间隙，充分显露肿瘤部位，在距肿瘤边缘约0.5～1 cm处用电凝钩切出手术边缘做标记。这时先夹闭肾动脉，使肾缺血，收紧棉线将塑料管向肾蒂推紧阻断肾蒂，抓钳抓住并提起肿瘤表面的组织，剪刀沿标记边缘剪开，剪下肿瘤及部分肾组织。用止血纱布填压创面并“8”字缝合固定。松开肾蒂阻断，观察创面，如有出血，加缝止血，创面喷生物蛋白胶。用标本袋将标本取出体外，腹膜后置引流皮管一根，关闭切口。术后留置切口皮管2 d，留置导尿24 h，绝对卧床休息72 h。

1.3 结果

12例手术均成功，手术时间60～210 min，平均115 min。术中出血25～150 mL，平均106 mL。肾蒂血流阻断时间18～43 min，平均28 min。术后住院4～7 d，平均5.7 d。术后病理检查报告：6例为血管平滑肌脂肪瘤，6例为肾细胞癌（其中透明细胞癌5例，颗粒细胞癌1例），切缘均为阴性。术后均获随访6～18个月，平均11.3个月，复查B超及CT未见肿瘤残留及复发，IVU提示患侧残肾显影良好。无尿漏、继发出血等严重并发症。

2 讨论

经过长期研究发现，直径小于4 cm的肾癌行保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS），其无瘤生存率与根治性肾切除相同[2]，为NSS治疗小体积肾癌的推广应用奠定了基础。随着腹腔镜手术的发展，现已可用于NSS，因其创伤小、恢复快、手术效果好等优点，目前已在国外逐渐开展，国内亦有开展，但尚处于起步阶段。Gill

等[3]通过多中心回顾性分析研究，比较腹腔镜保留肾单位手术(LPN)与开放保留肾单位手术（open par-tial nephrectomy，OPN），发现腹腔镜组术中出血量少于开放组，术后住院时间、体力恢复情况明显好于开放组，近期效果良好，而LPN组术后肾功能及对肿瘤的治疗效果与OPN组相当。同样Lane等[4]报道LPN和OPN的5年随访结果，在肾功能及肿瘤学方面无明显差别。

LPN有经腹膜腔内和经腹膜后腔两种途径。经腹膜腔内入路，操作空间较大，解剖标志明确，立体感强，可降低操作难度，但其易受腹腔手术及感染史的限制，有潜在腹腔脏器损伤、感染、肿瘤腹腔种植的风险。经腹膜后腔入路，具有对腹膜腔脏器干扰小、不受腹腔黏连等因素的影响，也符合泌尿外科医生开放手术的习惯，其缺点是空间狭小，解剖标志不清，人工建立的操作空间结构表面不平整，对手术技术的要求更高。本组病例均采用了我们比较熟悉的经腹膜后腔入路，刚开始选择的病例都是肿瘤直径小于3 cm，随着经验增多及技术提高，我们也选择3 cm以上的病例。

LPN术中对出血的控制是实施LPN术的最基本的前提，阻断肾蒂LPN术目前已被广大临床医生所接受[5-6]。Gettman等[7]报道，在不阻断肾蒂下的LPN术虽可避免对肾实质热缺血的影响，但我们认为这样做使术中出血量增加，手术视野模糊不清，甚至因无法控制的大出血必须中转开放手术。有学者应用无损伤钳（哈巴狗钳）钳夹肾蒂控制出血，但有报道称在肿瘤切割时因无损伤钳滑脱致无法控制的严重出血，被迫中转开放手术[6]。本组病例开始3例亦采用此法阻断肾动