智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案

规则引擎
事前提示系统
智能审核系统（医保端）
智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
本地医保结算交易系统 （实时诊间审核）
智能审核系统（反馈）
两定机构his （嵌入智慧助诊客户端）
智能审核系统（两定端）
总体设计思路-阳光公开
将参保人纳入医保监管的范畴，围绕“便民、 利民、公开、透明”，让参保人感受医保监管 带来的变化
医疗服务机构
•延迟出院 •刷卡套现
•不合理入院
•倒卖药品
•……
•……
监管力度不足
介绍提纲
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
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规划目标
2
总体设计思路
3 智慧小区云服务平台整体解决方案智应慧用小区设云计服方务平案台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
4
核心技术方案
5
未来发展规划
总体设计思路-设计思路
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
全过程 监管
精确
云计算
化
架构
智能 智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
阳光 公开
化
多样
化
社会
智能
跨部门
化
知识库
协作
总体设计思路-全过程监管模式
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
事前
医师 接诊诊断
开具处方/医 嘱
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
医保中心
药店
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医院
医师工作站
借助互联网技术，构建参保人服务渠道， 提供健康档案、诊疗信息、医疗评价、 舆论监督等功能
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
总体设计思路-智能知识库
将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验 等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置 到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。
正确性
所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士 分析整理.
智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
前提示、事中监控预警和事后责任追溯
智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
《关于推进阳光医保监管平台建设的通知 》 浙人社发【2014】85号
规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程 监控
医保费用智能审核 医保医师管理 就诊信息事前提示
问题分析
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
利益驱动
过度医疗服务 行为
医保违规欺诈 行为
•过度诊疗
参保人
•冒名就医
•超量用药
•虚假就医
智慧小区•云重服复务诊平疗台整体解决方案智慧小区云服务协平台议整医体师解决方案智慧小区云服务平台整体•挂解床决方住案院
•重复用药
•分解住院
•不合理用药 •频繁就医
所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据 可查.
Fra Baidu bibliotek权威性
灵活性
满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控 需求.
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
总体设计思路-云技术架构
特征： 高可靠性
通过集群部署方式，降低单点故障引发 系统不可用的机率 高性能
具有内存计算、并行计算、分布式计算、 分布式存储等功能，提高应用响应、引擎分 析效率； 弹性扩展 智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区源云(包服根 括务据 C平PU访台、问整存体用储解户、决的带方多宽案少和，中增间减件相应应用的等IT)资， 使得IT资源的规模可以动态伸缩，满足应用 和用户规模变化的需要
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规划目标
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总体设计思路
3 智慧小区云服务平台整体解决方案智应慧用小区设云计服方务平案台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
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核心技术方案
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未来发展规划
背景现状
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
《人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知 》 人社部发【2014】54号
强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员 完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递 进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务监控子系统，实现事
总体设计思路-跨部门协作
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
智慧两小区定云服单务平位台整体解决方案智卫划慧小生 生 员区云和 育 会服务计 委平台整体解决方案食 监智慧品 督小局区药 管云服品 理务平台整体解决方第案 三计方审 • 搭建数字 • 共享健康 • 通过电子 • 处方、病
介绍提纲
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
事中
收费 医保结算
医保 费用审核
事后
两定结算 划拨资金
医保稽核 行政处理
智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
提醒调阅
处方预审
实时控制
智能审核
数据分析
监控稽核
全程业务实时监控与分析
总体设计思路
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
公共服务平台
阳光医保监管平台 监管分析平台
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规划目标
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总体设计思路
3 智慧小区云服务平台整体解决方案智应慧用小区设云计服方务平案台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
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核心技术方案
5
未来发展规划
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
业务架构图 公共服 务平台
监管分 析平台
短信服务
APP服务
微信服务
门户网站
医保业务监控 监管实时监控
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
智慧医保监管平台项目建设整体规划设计方案
介绍提纲
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规划目标
2
总体设计思路
3 智慧小区云服务平台整体解决方案智应慧用小区设云计服方务平案台整体解决方案智慧小区云服务平台整体解决方案
4
核心技术方案
5
未来发展规划
介绍提纲
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事中审核
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