入学预防接种证查验记录表
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一年级新生入学预防接种证查验记录表
学校名称：新安县正村镇白墙小学（盖章）
姓名 性别 班级 接种证 （有/ 无） 卡 介 苗
脊灰疫苗
1 2 加 3 强 1
百白破
2 加 3 强
白 破
乙肝疫苗
1 2
麻疹疫苗
3 初种 复种 复种 1
乙脑疫苗
加强 加强 2 1 2 1
流脑疫苗
加强 加强 2 1 2
是否需 补种
是否需 补种
注： [1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×” 查验人 填表日期 年 月 日
Hale Waihona Puke Baidu
学校名称：新安县正村镇白墙小学（盖章）
姓名 性别 班级 接种证 （有/ 无） 卡 介 苗
脊灰疫苗
1 2 加 3 强 1
百白破
2 加 3 强
白 破
乙肝疫苗
1 2
麻疹疫苗
3 初种 复种 复种 1
乙脑疫苗
加强 加强 2 1 2 1
流脑疫苗
加强 加强 2 1 2
是否需 补种
是否需 补种
注： [1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×” 查验人 填表日期 年 月 日
Hale Waihona Puke Baidu