危重症患者系统功能监测

动脉血压监测
❖ 血压的监测可分为两大类： 无创动脉血压监测 有创动脉血压监测
无创监测（noninvasive monitoring）
一、无创性动脉血压监测 ❖ 无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为 ❖ 手动测压法：包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊
法最为常用。 自动测压法：分为自动间断和自动连续测压法。
方法 ❖ 插管途径：颈内静脉、
肘前静脉、股静脉 操作技术 ❖ 位置Leabharlann Baidu断：根据导管深
度及压力变化 ❖ 注意事项：水平、位置
、呼吸、维护
（4）并发症防治
❖ 穿刺并发症：损伤动脉、气胸、血胸、气栓等； ❖ 植管并发症：心律失常； ❖ 导管留置并发症：气囊破裂、肺栓塞、血栓形成、肺动脉
破裂、导管扭曲打结、感染等
正常值
❖PASP ❖PADP ❖PAMP ❖PAWP
15~20mmHg 6~12mmHg 9~17mmHg 5~12mmHg
❖ 评估左右心室功能 ❖ 指导治疗 ❖ 选择最佳PEEP ❖ 通过波形判断漂浮导管位置
4、临床意义
唯捷流
Vigileo监护仪
血动数据
系统配置
床旁监护仪
动脉压
设置参数及调零 开始监测
有创血压监测的并发症
严格无 菌技术
加强临 床检测
发现感染 立即拔管
并发症
感染
有创血压监测的护理要点
严格执行 保持测压 严防动脉 防止气 无菌操作 管道通畅 血栓形成 栓发生
A
B
C
D
有创监测（invasive monitoring）
❖ 中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是
反映右心前负荷的指标。 ❖ 中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静
心电图监测
1.心电图监测的意义 2.分类
12导联或18导联心电图 动态心电图 心电示波监测
无创监测（noninvasive monitoring）
心电图监测
1.心电图监测的意义 2.分类 3.电极置放位置
标准心电导联电极置放
标准肢体导联 加压肢体导联 胸前导联
监护仪导联电极置放
五个电极安放位置：
CCO . . . 直接从动脉监测线路中获得
微创
直接与已有的外周动脉导管连接 减少有创操作引起的并发症
方便
只需输入病人年龄，性别，身高，体重1分钟 即可启动 CCO 监测 每20秒自动更新参数，每分钟自动校准血管 顺应性变化 无需额外的导管和注射液进行人工校准
唯捷流
标签
CO
ScvO2**
SvO2**
第十四章
危重症患者系统功能监测
Logo
危重症患者系统功能监测
❖ 心血管系统功能监测 ❖ 呼吸系统功能监测 ❖ 神经系统功能监测 ❖ 肾功能监测 ❖ 消化系统功能监测 ❖ 水电解质和酸碱平衡监测
心血管系统功能监测
❖ 无创监测:无创血压(NIBP)监测、无创心排出量监测、心 电监测等。
❖ 有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量 监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监 测等。
阴性：5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好 阳性：5秒-10秒/15秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁
忌穿刺置管。
ALLEN实验
❖ 昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出SPO2数字及波形来 判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监 护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出 现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示 即为异常。
准确可靠 随时取值
2
1
3
4
减少患者 痛苦。
有创血压监测的方法
物品准备
有创血压监测的方法
常用于桡动脉、股动脉、腋 动脉、肱动脉、足背动脉
注意：有创血压随距离心脏 的位置变化，越远收缩压 越高，舒张压越低。
ALLEN实验
➢ 清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺 动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手 指的颜色。
FloTrac 传感器
1分钟内可获得血动数据
病人
压力延长管
为什么传统的生命体征监测是不够的？
❖ “发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降， MAP 仍 可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%。”
❖
-Pinsky, Payan, Functional
hemodynamic monitoring, Pg 93
无创性动脉血压监测
❖袖带缠于上臂,袖带下缘距肘窝2～3 cm
无创性动脉血压监测
❖ 2．自动测压法 ❖ 自动间断测压法：主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵
可以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩 压、舒张压、平均动脉压和心率。 ❖ 自动连续测压：主要是通过红外线、微型压力换能器或光度 测量传感器等实现对瞬时血压的测量，可以反映每个心动周 期动脉血压的变化，但由于需要与标准的NIBP法校对，因 而尚未在临床得到广泛使用。
白色 (RA)电极 ：胸骨右 缘锁骨中线第一肋间。 黑色 (LA)电极 ：胸骨左 缘锁骨中线第一肋间， 绿色 (RL)电极 ：右锁骨 中线剑突水平处。 红色(LL)电极 ：左锁骨 中线剑突水平处。 棕色(v)电极 ：胸骨左缘 第四肋间
有创监测（invasive monitoring）
❖ 有创动脉血压监测:通过压力监测仪直接测量动脉内压力的 方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况， 可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛 、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。
效果 ❖ 4、区分心源性和非心源性肺水肿
血浆胶体渗透压与PAWP之差为10-18mmHg 压差减至4-8mmHg，发生心源性肺水肿可能性 明显增加；小于4mmHg，不可避免发生心源性 肺水肿；左心衰竭的血浆胶体渗透压与PAWP的 阶差可呈负值。
器材
Swan-Ganz漂浮导管 导管鞘
静脉扩张器 漂浮导管防护外套
❖ “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”
❖
-Pinsky, Payan, Functional
hemodynamic monitoring, Pg 93
❖ 血压反映 心输出量(CO) & 外周血管阻力(SVR)之间的关系
❖ “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存 在低灌注现象( 乳酸升高, ScvO2低) ” -Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients
心电图监测
❖ (一)临床意义 ❖ (二)监测的分类 ❖ (三)监测方法
物品
无创监测（noninvasive monitoring）
心电图监测
❖ 心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图 信息输入床旁和(或)中央监护台的示波装置。
❖ Ⅱ导联是最常用的监测导联，因易见P波。而且能发 现左心室下壁的心肌缺血。
足 ❖ CVP＞15-20cmH2O：表示心功能不全或血容量超
负荷
有创监测（invasive monitoring）
中心静脉压监测
测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等 测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法
颈内静脉置管
锁骨下静脉置管
测压方法
❖ 手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成 中心静脉压测定的简易装置，进行测量。
充分补液
血容量不足
适当补液
心功能不全或
强心、纠酸、舒血管
血容量相对过多
容量血管过度收缩
舒张血管
心功能不全或
补液试验
血容量不足
CVP导管的位置确定
❖ 在完成置管后，可拍胸片检查，以确 定导管顶端的位置和有无气胸发生。 在完成CVC导管的穿刺置管后，将导 管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处 皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其 上，以防止其偶然脱出。
❖ 正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压 高出2—8mmHg，在危重病人可以高出10—30mmHg 。
有创血压测量原理
换能器测压
ABP
血压属于流体力学的物理量，测量时通过换
能器使机械能变换成在数量上与它一致的电
信号，经放大后即可显示和记录
有创血压监测优点
分析心肌的 收缩能力
及早发现动脉压 的突然变化
中心静脉压监测的并发症
01
00313
感染
02
局部出血血肿
03
空气栓塞
04
心律失常
Swan-Ganz导管监测
漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房 、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至 肺小动脉 ❖ 在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP） ❖ 在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉 嵌压（PAWP或PCWP） ❖ 两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在 有左心功能不全时，进行监测很有必要
❖ 零点：第四肋间腋中线
❖ 换能器测压
测压方法
❖ 应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。
❖ 在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端
与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。
中心静脉压与补液的关系
CVP 低 低 高
血压 低 正常 低
高 正常
正常 低
原因
处理原则
血容量严重不足
1、基本原理
❖ PAWP正常6~12mmHg <6，表示体循环血容量不足 12～18，是诊断急性肺损伤和ARDS的重要指标 >18，左心功能不全，很少发生肺水肿 >30，急性肺水肿
2、适应症
❖ 1、ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断； ❖ 2、各种心脏手术、AMI病人的监测； ❖ 3、指导休克的扩容治疗；评价血管活性药治疗的
有创血压监测
桡动脉置管
足背动脉置管
有创血压监测的并发症
01
03
远端肢体缺血
感染
02
局部出血血肿
有创血压监测的并发症
动作轻柔 避免反复穿刺
选择适当 的穿刺针
远端手指的 颜色与温度
判断尺动脉
远端肢体缺血
切勿包扎过紧
有创血压监测的并发症
局部出血血肿
穿刺失败及拔管后要有效地压迫 止血，尤其对应用抗凝药的患者，压 迫止血应在5min以上，并用宽胶布加 压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎， 30min后予以解除。
❖ 1.胸腔生物阻抗法：采用 生物电阻抗技术测量每个 心动周期胸腔电阻抗值的 变化，其改变主要与心脏 、大血管血流的容积密切 相关。
❖ 2.多普勒心排出量监测： 是通过多普勒超声技术测 量红细胞的移动速度来计 算主动脉血流，进而计算 出CO，实现连续性的CO监 测。
无创心排量监测
无创监测（noninvasive monitoring）
CI SV SVI SVV SVR SVRI
参数
心排量 中心静脉血氧饱和度 混合静脉血氧饱和度 心指数 每搏量 每搏指数 每搏量变异度 全身血管阻力 全身血管阻力指数
Vigileo提供的参数
正常范围/单位
4.8－ 8 L/min 60 － 80% 60 － 80% 2.5－4.0L/min/m2 60－100ml/beat 33-47ml/beat/ m2 ＜13% 800－1200dynes-sec/cm5 1970－2390 dn-s/cm5
无创监测（noninvasive monitoring）
心电图监测
1.心电图监测的意义
持续观察心电活动 持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常 观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱 监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据 判断起搏器的功能
无创监测（noninvasive monitoring）
测量中心静脉压的注意事项
❖ 手动测量中心静脉压时只能通过液面下降测压。 ❖ 测量时病人的体位最好平卧位。 ❖ 测量时确定零点的位置。 ❖ 测量时注意导管不可折叠、扭曲。 ❖ 使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高２-3cmH2O。 ❖ 烦躁或剧烈活动患者应在平静10-15分钟后测量。 ❖ 注意三通的使用方法。 ❖ 严格遵守无菌操作规程。
脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下 腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续 的中心静脉压力波形及数值。
有创监测（invasive monitoring）
中心静脉压监测的临床意义
❖ 中心静脉压的正常值：5-12cmH2O ❖ CVP＜2-5cmH2O：表示右心房充盈不足血容量不
无创性动脉血压监测
❖ 1、手动测压法: 设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病 人的监测
❖ 手动测压法导致误差的因素有： ❖ 袖带：袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。
袖带太窄或包裹太松——压力读数偏高，太宽则读数偏低。 袖带的宽度应为上臂周径的1／2，成人的袖带一般为12～ 14cm，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度2／3，婴儿只宜使用2 ．5cm的袖带。 ❖ 袖带放气速度：对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使 汞柱每秒中下降2mmHg为宜。 ❖ 肥胖：袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导 致读数较实际值高。 ❖ 校对：血压表应定期校对，误差不可超过±3mmHg。