急性肺水肿的临床诊断

急性肺水肿的临床诊断

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【摘要】肺水肿是肺脏血管外液体增多的病理状态，是一动态的病理生理过程。过多的液体来自肺血管，积聚于肺间质和肺泡腔内。分别为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。肺水肿不是一个独立的疾病，它是许多疾病引起的一个综合征。按基本病因分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿。急性肺水肿的主要病理改变是肺泡实变。

【关键词】急性肺水肿临床诊断

1. 发生机制：①毛细血管内压力升高；②毛细血管通透性增加；③淋巴系统引流障碍均可发生肺水肿。

临床表现：病人可先有心悸、血压升高、失眠等先驱症状。间质性肺水肿发生后，患者可有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，听诊可为阴性或有喘鸣音；肺泡性肺水肿时典型表现为严重气急、咳泡沫样痰，听诊有广泛湿啰音。

2. 影像学表现本病主要采用胸部X线平片检查，典型病例正位胸片即可诊断，为和其他疾病鉴别时，少数病人使用CT检查。

(1) X 线：肺泡性肺水肿与间质性肺水肿X线形态及分布上各具特征，但二者常同时存在。

1) 间质性肺水肿：肺纹理模糊和间隔线是主要的征象。①肺血重

新分布：表现为两上肺静脉分支增粗，下肺野血管纹理变细，上肺野比下肺野的血管纹理粗；②肺纹理和肺门血管阴影模糊；③支气管“袖

口”征：正常时肺段支气管壁厚约1mm间质性肺水肿时，支气管壁和周围结缔组织内有液体积存，X线片上表现为环形支气管壁的厚度增加，边缘模糊，称为支气管“袖口”征;④间隔线阴影：分为KerleyA、B、C D线，以B线最常见，为间质性肺水肿最重要的X线征象。A 线位于两肺中上野，水平走行的直线状或稍呈弧形影，长约2〜4cm

厚约1mm B线位于两下肺野外带，以肋膈角区常见，短而直，不超

过2cm与胸膜相连并与其垂直。B线是小叶间隔水肿、增厚的阴影。C 线位于两下肺野，呈网状，是B线的重叠阴影。D线为较粗的长带状、长线形或胸膜下网状阴影；⑤胸膜下水肿：类似胸膜增厚影；⑥ 常合并心影增大及两侧胸腔少量积液。

2) 肺泡性肺水肿：①阴影的形态：直径约0.5〜1.0cm的模糊结

节影很快融合为斑片状或大片状，其内可见空气支气管征。②阴影的分布：多为中央型，蝶翼征(but-terflysign) 是中央型分布的典型表现，其特征为两肺野内中带呈对称分布的大片状阴影，境界比较清楚，肺尖、肺底、肺野外带、叶间裂附近及大血管旁病变轻微或正常。③ 阴影的动态变化：X线阴影表现为下比上多，内比外多，后比前多的特点。病变动态变化快，在1〜2天或数小时内可有显著变化。④胸腔积液：较常见，多为双侧少量胸腔积液。

(2) CT :①间质性肺水肿：肺门血管影增粗，肺血管分支增粗、

模糊，多数病例病变以肺野内中带较重，上叶肺血管增粗比下叶明显，

有时合并肺气肿表现。②肺泡性肺水肿：肺透亮度降低，CT值普遍增高，有斑片状及融合影，心源性和肾源性肺水肿病变在内中带及背部多见，其他原因肺水肿以非中央型多见。

3. 诊断与鉴别诊断不同原因的肺水肿X线表现有差异。

(1) 心源性肺水肿：肺水肿最常见的病因是心力衰竭，主要见于风湿性心脏病二尖瓣病变及心肌梗死。急性心源性肺水肿时，实变影像呈中心型分布，或主要位于两肺基底部，左心室增大。

(2) 肾源性肺水肿：见于急、慢性肾衰竭，可合并尿毒症。

肾源性肺水肿的发生机制较复杂，除水钠潴留，左心衰竭也是主要原

因。患者除有心源性肺水肿的X线表现之外，肾性肺水肿时，上下肺野纹理均增粗，上腔静脉、奇静脉等大血管影增宽，又称为血管蒂增宽，血管蒂为纵隔内上腔静脉与主动脉的阴影。

(3) 肺微血管损伤性肺水肿：此型肺水肿是由多种原因引起毛细血管通透性增加所致。肺内除肺水肿外，还可见出血及细胞渗出。其X线的表现为肺血分布正常，无套袖征，无间隔线，肺泡实变时为斑片状阴影，多分布于肺野外带。引起肺微血管损伤型肺水肿的原因较多，正确诊断需将X线表现与病史及临床所见相结合，主要有以下疾病：

1)毒性气体吸入：由于有毒气体的刺激，常合并支气管黏膜炎症和支气管痉挛，肺水肿一般为肺泡性，病变较广泛，双侧性。

2)呕吐物吸入：常见于酒精中毒、昏迷、气管切开等的病人，病变为双侧分布的肺泡实变影，发病24小时内呵出现阴影，两肺下垂部病变较重，多合并吸入性肺炎。

3）溺水：溺水时水和胃液吸入肺内，其X线表现同前者。

4）药物过量：过量使用毒、麻药物是肺水肿的重要原因。患者可昏迷，发生误吸，X线为较广泛的肺泡性肺水肿，常以一侧肺较严重，阴影动态变化快，经有效治疗后可较快吸收。

5）高原性肺水肿：是由于患者从海平面高度上升至海拔3000m以上时。多在1〜3天内发病。心导管研究表明，其发病机制为多发的肺动脉痉挛性狭窄，可能与缺氧有关。患者吸氧后或回到海平面高度肺水肿很快消失。

6）复张性肺水肿：严重气胸或大量胸腔积液的患者，当胸腔内的

气体或液体被迅速抽出时，被压缩的肺迅速膨胀后可发生肺水肿。在肺复张后迅速发生，患者出现呼吸困难、胸闷、心率增快等症状，X 线检查见肺水肿仅发生在复张的一侧肺脏，为广泛的片状阴影，可在

2〜3日左右吸收。

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