抗血小板药物的合理使用

关于抗血小板药物合理使用的案例分析

（一）患者基本情况及诊治过程

患者李某，男，71岁。

主因右侧肢体无力，伴言语不清20余天收入院；

患者于20余天前无明显诱因，于活动中突发右侧肢体无力，当时尚可行走及握持物体，当时无明显头痛、头晕、肢体抽搐及意识丧失，不伴事物模糊及双影、心慌、气短等，遂就诊于附近医院测血压150/70mmHg，头颅MRI示左侧颞叶、额叶、顶枕叶多发梗塞灶，后给予抗血小板，改善循环治疗，好转，家属发现其言语较前不清，较入院前好转，同时头颅CTA示，左侧颈内动脉狭窄，闭塞可能性大，右侧颈内动脉窦段梭形扩张，现为求进一步的治疗收入我科。

患者既往高血压病1年余，平素口服降压药（具体不详），最高160/80mmHg，控制尚可，否认糖尿病，冠心病史，否以手术，外伤，无食物药物过敏史。

入院后查体：

神清语欠利，构音不清，高级智能未见明显异常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射可，各向活动尚可，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力V级，肌张力尚可，双侧病理征（+），双侧对称，共济检查稳定，双侧颈、椎、锁骨下及眼动脉未闻及明显杂音，双下肢不肿。

入院各种实验室检查：

头MRI：示左侧颞叶，额叶，顶枕叶及左侧脑室外侧多发，亚急性梗塞灶。

头CTA：示左侧颈内动脉各段均未见显示，闭塞可能性大，右侧颈内动脉海绵窦段梭形扩张。

入院初步诊断：脑血管狭窄

在完善血、尿、便、生化、胸片检查，择期行DSA了解血管状况的同时，监测血压，血脂，给予桂哌齐特注射液320mg ivgtt qd及舒血宁注射液 20ml ivgtt qd改善循环，氯吡格雷片 75mg po qd抗血小板，阿托伐他汀钙片20mg po qn 降血脂、稳定斑块，低盐低脂饮食治疗。

临床进程：

入院第2天：患者无明显头晕头痛，肢体麻木无力等不适，精神，食欲尚可，大小便未见明显异常，体征：T：37.0℃，P:60次/min， R：20次/分，Bp：155/90mmHg ；查体：神清语利，高级智能未见明显异常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射可，各向活动可，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，四肢肌力V 级，肌张力尚可，腱反射对称减弱，双侧病理征（+），脑膜刺激征（-）。医生看过病人后分析病例，患者老年男性，急性起病，反复发作，以右侧肢体无力伴言语不清为主要表现，曾有脑梗病史，外院行影像学提示左侧颈内动脉闭塞可能，定位诊断：考虑患者右侧肢体无力，双侧病理症（+），定位于左侧皮质脊髓束，结合影像提示血管狭窄，动脉到动脉栓塞机制可能，病灶散在，定性考虑动脉粥样硬化性血管改变，治疗上暂可给予抗血小板，降脂，稳定斑块，同时积极完善血管检查，了解颅内血供，并做好DSA术前准备，监测血压，避免低灌注。药师建议：为保证DSA手术顺利进行，嘱患者卧床休息，保持情绪稳定及大便通畅，避免感冒、咳嗽及过度用力等，避免紧张，放松心情。

入院第3天：患者精神食欲尚可，大小便未见明显异常。体征：T：36.8℃，P:62次/min， R：20次/分，Bp：155/90mmHg；查体：神清语利，神经科查体较

前无明显变化，实验室检查：血常规：RBC：4.04T/L，HB:150g/l，WBC：7.02G/L，血小板：156G/L，N%：58.9%，L%:25%；尿常规：PH：6.5，蛋白：-，糖：-，酮体：-，胆红素：-，尿胆原：+-；血生化：BUN:1.9mmol/L,Cr:72umol/l,胆固醇：3.36mmol/l，甘油三酯：1.87mmol/l，GLU:4.57mmol/l，AST:15IU/L，ALT:10IU/L，TBIL:13.56umol/l，DBIL:5.1umol/l，K:4.3mmol/l，NA:139mmol/l，CA:2.2mmol/l，总蛋白：65.41g/l，白蛋白：39.39g/l，球蛋白：26.02g/l；颈内动脉彩超：双侧颈动脉内膜不均增厚伴斑块形成，左侧颈内动脉闭塞，右侧锁骨下动脉斑块单发。TCD：左侧颈内动脉颅外段病变，前交通支开放，右侧大脑中动脉狭窄（中度）；医生看过病人后表示，患者脑血管狭窄，既往存在，今日回报示闭塞且对侧颅内段代偿，亦解释患者病情无加重，可进一步完善DSA了解颅内血管及代偿，完善术前准备，余治疗不变。药师建议：告知患者：①放松心情，避免紧张，告知患者造影剂进入体内时，可会有发热的感觉，属正常情况。

②今天晚上十点以后就不要吃东西、喝水了，早点休息，为明天的手术做好准备。

入院第4天：今于局麻下行全脑血管造影术，取右侧股动脉为穿刺点，依次行主动脉弓及全脑血管造影检查，见左侧颈动脉闭塞，右大脑中动脉轻度狭窄，术中术后患者无不适。

入院第5天：患者今日为造影术后第一日。无明显不适，无明显头晕。体征：T：36.6℃，P:60次/min， R：20次/分，Bp：150/90mmHg；查体：穿刺点无溢血、水肿，足背动脉搏动尚可，DSA结果示：左侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉M1段中度狭窄，介入中心建议内科保守治疗，现治疗同前治疗。药师监护：①告知患者：检查后应多喝水以加速显影剂经由肾脏代谢出去，建议喝水量为1000毫升。②告知医生：密切观察患者有无头痛、恶心、呕吐肢体活动障碍等中枢神经系统症状。

入院第8天：无明显头晕头痛，肢体麻木无力等不适，精神，食欲尚可，大小便未见明显异常，体征：T：36.8℃，P:64次/min， R：20次/分，Bp：145/90mmHg；查体：神清语利，高级智能未见明显异常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射可，各向活动可，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，四肢肌力V级，肌张力尚可，腱反射对称减弱，出院，

（二）讨论：

卒中是世界范围致死和致残的主要疾病之一，其中约70% ～ 85%的卒中是缺血性卒中，缺血性卒中是指由各种原因引起的脑部血液供应障碍，局部脑组织缺血、缺氧，导致脑组织发生的不可逆损害。缺血性卒中的主要治疗原则是尽快恢复缺血区血液灌注、挽救缺血半暗带、减少神经细胞死亡，恢复神经功能。目前，药物治疗方法中，急性期时间窗内使用rt-PA 溶栓治疗，恢复缺血区再灌注，是最有效的方法。符合rt-PA 溶栓治疗的患者首先应接受溶栓治疗。除溶栓治疗外，血小板激活、聚集在血栓形成中起着重要的作用，作用于血栓形成不同环节的抗血小板药物可不同程度减少血栓形成，减少和预防血栓事件。目前已证实抗血小板聚集治疗是治疗缺血性脑血管病的有效治疗方法之一。[1]