脱水的补液疗法

现状与目标差距甚远
目前ORS使用率
目前腹泻治疗现状
1、禁食 2、过多依赖“止泻”药 3、过度使用静脉补液 4、抗生素使用不合理等现象
叶礼燕.口服补液疗法的历史与现状.实用儿科临床杂志.2008；23（7）：558-560
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ORSⅢ减少了钠和糖的含量，降低了渗透压
成分
电解质浓度 总渗透压 1张6 力
ORS作用机制：Na-葡萄糖共同载体同时按比例吸收 Na与葡萄糖
WHO的新目标
WHO/UNICEF（2013年4月12日） “预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁
“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐III”
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http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/
补充液体的方法包括口服补液法和静脉 补液法两种。
补液原则
三定 三先 三补
定量(输液总量) 定性(输液种类) 定速(输液速度)
先盐后糖 先浓后淡 先快后慢
见尿补钾 见惊补钙 见酸补碱
“两段” 补液
累积 损失量
继续 损失量
生理 需要量
补液包括两个阶段，三个部分
“三定” 补液
定量 补多少
定性 补什么
糖盐水: 白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮沸
第一阶段：补充累积损失量
根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度
累积 损失量
补充
确定补液量
轻度：30-50ml/kg 中度：50~100ml/kg 重度：100~120ml/kg
学龄前期后小儿酌减
D1静脉补液
第一阶段：补充累积损失量
确定补液成分
ORSI 、II
311mosm/L 等渗液
•只能纠正轻度脱水 •不能减少排便量及 腹泻次数
•不能缩短腹泻病程
含钠浓度较高， 口感咸涩 有发生高钠血 症的危险
ORSIII
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245mosm/L
低渗液
•能纠正腹泻所致的轻、含钠浓度较低，口感淡甜，依从性
中度脱水；
避免高钠血症 好
•减少排便量和腹泻次
数，缩短腹泻病程；
75)，4 h内服完。 4 h后评估脱水情况，然后选择适当方
案。
口服补液盐止泻的作用机理
Na+–葡萄 糖载体
Na+ 葡萄糖
转运
Na+ 葡萄糖
细胞内细胞间隙血 液 促进
Na+、水吸收
小肠上皮细胞刷状缘
Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液
1.钠糖协同转运机制
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2.低渗状态下肠道对水、无机盐的吸收更好
2016指南推荐
从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液 体以预防脱水，给予ORS和其他清洁用 水，在每次稀便后补充一定量的液体 <6个月者：50 ml；6个月一
2岁者：100 ml；2—10岁者：150 ml； 10岁以上的患者随意
直至腹泻停止。
2016 指南推荐
轻至中度脱水： 应用ORS，用量(m1)=体重(kg)×(50—
纠正低钾
D1静脉补液
通常有尿或来院前6小时内有尿，应及时补 钾，轻者或能口服者给予口服；
重者或不能口服时静脉补钾：常规以0.2%浓 度，不超过0.3%；
需 要 量 0.1 ～ 0.3g/kg.d （ 10 ％ KCl 1 ～ 3ml/kg.d）；
将计算量放入溶液中缓慢静滴（>8h），一 般持续补充4～6天。
定性
电解质Na、K、Cl、HCO3－、Ca 等需要
2～3mmol/100kcal
故给以1/4～1/5张含钠液即可
补钾按0.15%计算
输液速度
5ml/kg·h，12～16h内补入
定速
第二阶段：补充生理需要量
约为70~90ml/kg.d （包括口服）
确定补液量
生理 需要量
补充
一般按1/5张补给
•减少呕吐次数、减少 静脉补液率
ORS机制
小肠的Na+–葡萄糖的偶联、转运
Na+–葡萄糖 载体
小肠上皮细胞 刷状缘
转运
Na+ 葡萄糖 促进
Na+ 葡萄糖
细胞内细胞间隙血液
Na+、水吸收
Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液
ORS特性
优点：
渗透压稍低于血浆：低渗状态下水盐吸收优于等 渗溶液 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 1.3%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收
注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/4～1/3
证据评定：静脉补液应用于重度脱水(A级)，静脉输 液的液体采用含碱的糖盐混合液(C级)。 推荐意见：强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重 度脱水，具体时间见表2，在补液过程中，每1～2小 时评估一次患儿脱水情况，如无改善，则加快补液速 度。
输液量： 应按实际损失量补充
定量
此量不易准确估计，一般按每天10～40ml/kg计
算 对轻症无呕吐者可用口服补液
定性
输液种类（成分）：用1/3～1/2张含钠液
输液速度：
一般与生理需要一起，在累积损失补完后，在
12～16h内均匀补入
定速
5ml/பைடு நூலகம்g·h
补充生理需要量
概念：包括显性（尿和大便）和不显性（通 过皮肤和肺）失水，其中尿量占60％，不显 性失水占35％，大便占5％，涵盖热量，液量 和电解质三方面需要量。
定性
D1静脉补液
原则为先盐后糖 根据脱水性质定
低渗性脱水→2/3张 →4:3:2液 等渗性脱水→1/2张 →2:3:1液 高渗性脱水→1/3张 →2:6:1液
→1/5张 →1:4 液
临床上判定脱水性质有困难，则按等渗性脱水处理
若脱水纠正，电解质正常后，不必将原计划张力的液 体输完，应及时修正方案，可改为1/4~1/5张
按CO2-CP值计算：
（22－测得CO2-CP值）mmol/L×0.6×kg = 所需SB mmol数
（22－测得CO2-CP值）mmol/L× kg = 5%SB的ml数
按血气∣-BE∣计算:
∣-BE∣mmol/L×0.3×kg = 所需SB mmol数 ∣-BE∣mmol/L×0.5×kg = 5% SB的ml数
第二阶段：补充继续损失量、
补充生理需要量
确定补液量
约为10~40ml/kg.d
继续 损失量
补充
一般按1/2~1/3张补给
确定补液成分 确定补液速度
➢应在24小时内均匀滴入 ➢于补完累积损失后
14~16h内均匀滴入
D1静脉补液
补充继续损失量
概念：治疗过程中患儿继续腹泻、呕吐、胃肠引流等 丢失的量。
纠正酸中毒
D1静脉补液
碱液用量计算（无血气分析时）：
可先暂按提高血浆(HCO3-) 5mmol/L 计算:
1.4% SB 3ml/kg 提高 血(HCO3-) 1mmol/L 5% SB 5ml/kg 提高 血(HCO3-) 5mmol/L
将碳酸氢钠稀释成1.4%的溶液输入
一般首次补给1/2~2/3量，因机体有代偿调 节机能，以后再根据复查，随时调整。
不仅能预防和治疗脱水，还能减少腹泻的粪便排 出量，腹泻次数持续时间及呕吐次数，缩短病程
ORS特性
既往缺点：
液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 （宜适当稀释）
ORSIII配制方法
配制：
注意事项：
• 每袋只能用250ml水来溶解（不能多于或少于250ml水，否则会导致溶液太稀或太
含钾液切忌直接静脉推注！
纠正低钠
D1静脉补液
低渗性脱水，如纠正速度较慢时，有些 病人出现水中毒，也可出现惊厥；
需用3％氯化钠滴注，12ml/kg可提高 血Na+10mmol/L，一般以纠正至 125mmol/L为宜。
纠正低钙、低镁
D1静脉补液
出现惊厥时，用10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg （≤10ml），用葡萄糖稀释后缓慢静滴；
对少数营养不良，肺炎、心肾功能不全 的患儿应具体分析计算
第一天的补液方案总结如下：
脱水程度
输液量：代谢热量所需水份120～150ml/100kcal
体重（kg） ≤10 11～20 ＞20
每日需要液体量 100ml/kg 1000ml＋（体重－10kg）×50ml/kg 1500ml＋（体重－20kg）×20ml/kg
正常生理需要量每日不超过2400ml
定量
补充生理需要量
输液种类（成分）：
婴幼儿腹泻的 液体疗法
P 258
液体疗法 Fluid Therapy
液体疗法是通过补充不同种类的液体来
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗
方法。 目的：
纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱
恢复和维持体液容量、渗透压 酸碱度和电解质成分
保证正常的 生理功能
液体疗法
根据病史、临床表现、实验室检查，制 定补液总量、组成、步骤和速度；
补 0.1钙m后l/k仍g抽·次搐，者深应部考肌虑注低，镁每，以6小25时%1M次g，SO每4 日3～4次，症状缓解后停用；
对合并营养不良或佝偻病患儿应及时检查血 Ca、Mg等，低时应及时补充，以免抽搐发 生。
总液量的控制
D1静脉补液
根据脱水程度定
轻度脱水→ 90～120ml/kg 中度脱水→120～150ml/kg 重度脱水→150～180ml/kg
定速 补多快
补液具体包括三步骤
具体补液
口服补液(ORS)
用于腹泻时预防脱水，轻、中度脱水而无明显 周围循环障碍者
第一阶段：轻度脱水50～80ml/kg，中度80～ 100ml/kg，8～12h内补足
第二阶段：将ORS稀释一倍，按需口服。
静脉输液
用于中度脱水以上，或吐泻严重者 以第一天的补液为例
定速
D1静脉补液
原则为先快后慢
取决于脱水程度和继续损失的量和速度：
有循环衰竭者先扩容： 20ml/kg（总量≤300ml） 2:1等渗含钠液，30～60min内快速输入
累积损失量(约占总量的1/2，扣除扩容液量) →在 头8～12小时内补完，速度8～12ml/kg·h
低渗性脱水纠正速度可稍快，高渗性脱水补 液速度要放慢，总量要在24h內均匀滴入，纠 正高钠以每日降低Na＋10mmol/L为宜。
确定补液成分 确定补液速度
➢应在24小时内均匀滴入 ➢与继续损失量一起在
14~16h内均匀滴入
D1静脉补液
纠正酸中毒
D1静脉补液
根据血HCO3-的测定结果，临床将酸中毒分为：
轻度 18～13mmol/L 中度 13～ 9 mmol/L 重度 ＜9 mmol/L
轻、中度酸中毒时无须另行纠正，因输入的溶液中已 含一部分碱液，且随着脱水纠正、循环、肾功能的改 善，机体自我调节改善，酸中毒随之纠正；
等渗脱水：1/2张 低渗脱水：2/3张 高渗脱水：1/3~1/5张
累积 损失量
补充
确定补液速度
原则：先快后慢
重症：先扩容20ml/kg 等张，30’~1h内
其余：8~12h内完成
D1静脉补液
定量
D1静脉补液
概念：累积损失量—发病后水、电解质
总的损失量。 输液量：根据脱水程度决定：
轻 度—30 ～50ml/kg， 中 度—50 ～100ml/kg 重 度—100～120ml/kg
对于重度酸中毒或补液后查血气仍存在酸中毒（ pH ＜7.30）时，需另补充碱液。
纠正酸中毒
D1静脉补液
碱液用量计算（有血气分析时）：
按HCO3-值计算:
（22－测得HCO3-值）mmol/L×0.6×kg = 所需SB mmol数
（22－测得HCO3-值）mmol/L× kg
= 5%SB的ml数
浓，会影响渗透压从而影响药品功效）
• 不能将一袋分成几次溶解（无法准确拆分，会影响渗透压和电解质浓度） • 不能添加糖、牛奶、果汁等（可能改变渗透压） • 放凉了可以隔水加热，不能直接往里添加热水 • 配好的溶液可保存24小时，注意避免污染
家庭简易配制
口服盐溶液： 1. 米汤500ml+细盐1.75g 2. 炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml (煮2－3分钟)
氯化钠 枸橼酸钠 碳酸氢钠 氯化钾 无水葡萄 糖 钠 钾 氯 枸橼酸盐 碳酸氢盐 葡萄糖
ORSⅠ 3.5g -2.5g 1.5g 20g
ORSⅡ 3.5g 2.9g -1.5g 20g
90 20 80 -10 111 311mosm/l 2/3张
90 20 80 10
111 311mosm/l
2/3张
ORSⅢ 2.6g 2.9g -1.5g 13.5g
75 20 65 10
75 245mosm/l
1/2张
ORSⅢ的优势
疗效：快速补液、改善症状（减少粪便量20%、减少呕吐发生30%、减少静脉补液 率33%）； 安全性：降低高钠血症发生风险，更安全； 依从性：口感淡甜，易于配制
溶液渗透压（mosm/L）