骨盆螺钉置入技巧及透视要点

微创治疗骨盆以及髋臼骨折具有明显优势,如经皮螺钉固定具有缩小手术切口、减少术中出血以及降低切口相关并发症发生率等优点。要想使骨折完全复位以及安全准确得置入螺钉,主刀医生必须对不同方位透视图像了然于胸。

但就是,骨盆内得解剖结构非常复杂,解读透视图像以及螺钉置入颇富挑战性。目前３维计算机导航得应用减少了手术难度,但就是2维透视图像依旧就是骨科医生置入螺钉得基本辅助方法。

针对此种情况,华中科技大学同济医院易成腊等学者进行了文献检索,系统阐述了骨盆以及

髋臼骨折中常用得螺钉置入技术;并对髂骨、耻骨支、坐骨以及骶髂关节得螺钉置入进行详细得讲解。

术前影像学评估

一般采用正位、出口位以及入口位平片对骨盆骨折情况进行评估。正位片有助了解骨折得总体情况;入口位片用于评估骨盆环得前后移位、髂骨向内旋转以及骶骨得压缩性损伤;出口位片用于观察骨盆一侧得垂直移位或旋转移位、骶骨以及骶孔得情况。

骨盆入口位片拍摄时球管向头端倾斜45°;骨盆出口位片拍摄时球管向尾端倾斜45°、Ricｃi 等学者利用矢状位CT扫描重建图像寻找透视得最佳方位。她们发现观察骶１前面得最佳体位为尾端倾斜21°。在出口位为使射线垂直于骶１椎体,需向头端倾斜6３°;而垂直于骶２,则需向头端倾斜５７°。

未进行CT扫描重建不能评估骶骨倾斜角时,她们建议入口位片向头端倾斜２5°,出口位片向尾端倾斜６０°,从而能够对骨盆后方得骨性结构进行评估。

一般采用正位片与2个Judet位片评价髋臼骨折。闭孔出口及入口位片有助于对骨折情况进行更加详细得评估。

轴向冠状位及矢状位CT扫描有助于进一步了解骨盆后环得骨折以及髋臼得骨折、另外,3维ＣT扫描重建有助于评估复杂得骨盆及髋臼骨折、

术前定位与透视

术前必须确保术中透视能够找到关键得影像学标记从而安全得置入螺钉。术前应对骨折床进行调整,以满足术中透视得需要。假如胃肠道口服造影剂显像或肠内积气过多影响透视,则应延迟手术。应避免使用一氧化氮麻醉,因为该麻醉方式可加重肠内积气。

使用１2英寸得影像倍增管可获得最大得透视区域。在多数情况下可同时观察骨盆得两侧,从而有助于评估骨折复位以及骨盆两侧得对称情况、将影像倍增管靠近患者同样可以增大透视区域。

过度肥胖患者得透视尤为困难,术前需考虑手术床得承重极限与透视孔间距(大多数C臂得间距为3１英寸)。在一些情况下,可移动腹部脂肪层改善透视效果,但需注意皮肤剪切伤。Ｍiller等学者发现,如CT扫描侧位图不能显示骶骨,那么术中侧位透视不能显示骶骨得几率增加。此时需要外科医生熟悉患者得骨盆解剖,能够在无侧位透视图像得情况下安全得置入螺钉。

骨盆及髋臼骨折患者得手术需要透射线得手术床。理想得手术床应该能够进行各种轴向牵引,且透视不受影响。透视显示器应该放在术者方便瞧到得位置,一般放在手术床得另一侧。根据骨折得部位与手术计划,患者可仰卧位、俯卧位或侧卧位。

根据患者骨盆解剖形态,需对标准透视进行相应得调整、在正位片得基础上倾斜一定得角度后,获得出口位与进口位片。旋转C臂后,获得髂斜位以及闭孔斜位片。旋转并倾斜球管可获得某些辅助位片,如联孔出口位片可用于测定髋臼上外固定得螺钉骨通道。

髂翼钢针固定

髂翼上钢针外固定有多种方式(图1)。髂翼钢针固定得方向通常由上至下,可用于骨盆骨折固定。尽管其操作简单,但就是如钢针置入不准确会影响固定得稳定性。有学者建议使用透视

增加钢针置入得准确性;亦有学者主张进一步得切开,从而确定髂骨翼得走行。也可以通过将克氏针置于髂翼得内板来确定髂翼得走行。

钢针得进针点位于髂前上棘后3-４cm、内外板中间得位置、在闭孔出口位时,射线刚好穿过髂翼内外板之间、因此闭孔出口位透视最能观察外固定钢针得位置(图2)、

ﻫ图1:不同方向髂骨内固定针。Ａ,髂骨骨折经皮固定得常用路径B,髂骨翼骨折螺钉固定C,髋臼上钢针固定,从髂前下棘至髂后上棘Ｄ,髂骨后方螺钉固定

ﻫ图2:髂骨翼螺钉固定。

闭孔出口位透视可见钢针位于髂骨内外侧板之间

肥胖患者置入钢针较为困难。一些解剖标记可能无法触及,因此需要透视识别或扩大切口、首选斜行切口,因为与横行或竖形切口相比,该切口得延长相对更加容易。所用钻头应更长,

可能需要钢针套筒。为了防止由于软组织撞击造成皮肤损伤,在钢针以及连接棒进皮处放置棉垫或泡沫垫。

髋臼上钢针固定

从髂前下棘至髂后上棘得骨质密度较高,沿此方向置入钢针较传统钢针置入有明显得生物力学优势。在闭孔出口位透视图像上,钢针周围得骨质成泪滴状、当泪滴得下缘恰好位于髋臼顶与坐骨大切迹时,即为标准得闭孔出口位片。另外,内侧板骨质应为一条高密度线,且无第二密度影;内外侧得骨皮质间隙应尽可能得小。

在闭孔出口位置入钢针时,进针点应在泪滴得中央、距离髋臼关节面2ｃm以上,以避免钢针误入关节腔(图3A)。钢针在骨内插入得过程中,应多次进行髂斜位透视,以观察钢针置入得深度以及其与坐骨大切迹上方得相对位置(图3B)。与距离坐骨大切迹应在1—２ｃm之间。因为坐骨大切迹附近有臀上动脉与坐骨神经,禁忌将钢针插入坐骨大切迹。在闭孔入口位,射线垂直于钢针插入处得骨面,因此在此体位可以观察到钢针得全长。

ﻫ图３:髋臼上钢针固定。A,闭孔出口位透视可见钢针位于泪滴得中心,由此可知钢针位于髂前下棘与髂后上棘之间得高密度骨质区。B,髂斜位透视可见钢针位于坐骨大切迹之上,并可观

察钢针得长度。

LC—2螺钉置入

髋臼上钢针置入得骨性通道可用于固定LC－2型骨盆骨折得新月形骨片(图4)。按上述透视以及操作技术,置入特殊得空心螺钉、通过髂斜位或骨盆侧位片,评估所需得螺钉长度。有时,新月形得骨折块很小且位于骶髂关节得后方,可用骶髂螺钉将骨折块固定到骶骨。

ﻫ图４:Ｌ

C—２螺钉由髂前下棘至髂后上棘骨通道剖面图、

髂后上棘逆行螺钉置入