颅内压增高病人的护理

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头痛
呕吐
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水肿视神经乳头
正常视神经乳头
四、颅内压增高的临床表现
2.意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷
3.生命体征的变化：
早期：库欣综合症(两慢一高)：血压升高、
脉搏缓慢、呼吸深慢
晚期：两高一低
4.其它症状和体征 癫痫发作 复视
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5、脑疝或脑危象 脑疝是颅内压增高的严重后果。 常见的有： ①小脑幕切迹疝－幕上的脑组织（颞叶海马回、沟 回）通过小脑幕切迹向幕下移位称之- 表现：剧烈头痛（进行性加重伴烦躁不安），和进食 无关的频繁喷射性呕吐，可出现嗜睡，浅昏迷甚至深 昏迷，生命体征紊乱，病初患侧瞳孔缩小，随病情发 展瞳孔逐渐散大，对光反射减弱或消失，对侧肢体不 全瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。 若脑干受压，则出现双眼固定、瞳孔散大、光反应 消失，四肢全瘫，以及去大脑强直，甚至死亡。
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五、 辅助检查
1 CTΒιβλιοθήκη Baidu
2 MRI
3 X线
4 脑血管造影
5 腰椎穿刺 ：当颅内压
明显增高时应禁忌，以免发 生脑疝。
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六、治疗原则
（一）除因（最有效措施） 清除血肿、引流脑脓肿和脑积水、切除肿瘤等 （二）降低颅内压 １、间接降压 （1）过度换气排出CO2,以减少脑血流 （2）人工冬眠 （3）脱水、利尿 （常用20%甘露醇200-250ml， 15-20分钟快速静滴完） （4）皮质激素 ２、直接减压 （1）脑室穿刺引流 （2）颅骨钻孔减压 （三）对症处理 头痛－镇痛和镇静剂 癫痫发作－苯妥英钠 抽搐－注小量硫喷妥钠 泰山医学院护理学院
3 饮食与补液：每日输液不超过2000ml，控制输 液速度，防止输液过快导致脑水肿。 4 病情观察
5 生活护理
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（二）观察病情变化
1、意识状态：二种分级方法： （1）传统方法分为清醒、模 糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五 级。 （2）格拉斯哥（Glasgow） 昏迷分级评分。 2、瞳孔 3、生命体征 4、有条件者可作颅内压监 测 泰山医学院护理学院
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4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：术后1--2 天略呈血性，以后转为橙黄色。 5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶 (袋)时，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室。 6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日术后 引流管一般放置3--4天，拔管前一天应试行太高引 流袋或夹闭引流管24h，待没有异常症状时即可拔管 7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分 流术效果。
（1）脑血流量减少：脑组织缺氧→脑水肿 （2）脑疝：当颅内压增高到一定程度时，会使 一部分脑组织通过生理间隙从高压区向低压区 移位。
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四、颅内压增高的临床表现
三主症
头 痛： 最常见。以早晨和晚间较重， 当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。
呕吐：喷射状、小儿首发 视乳头水肿：重要客观指征 视力↓甚至失明
第十章
颅脑疾病病人的护理
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第一节 颅内压增高
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一、概述 1. 颅 内 压概念
颅腔内容物对 颅腔壁所产生 的压力
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2、颅内压正常值
成人为 70-200 mmH2O
儿童为 50-100 mmH2O
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七、 护理诊断
1 疼痛
与颅内压增高有关
2 组织灌注量改变 与颅内压增高有关 3 体液不足／有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧 烈呕吐及应用脱水剂有关
4 有受伤的危险 与视力障碍、复视以及意识障碍有关
5 潜在的并发症 脑疝
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八.护理措施
（一）一般护理
1 体位：平卧位，床头抬高15-30度，减轻脑水肿。 2 吸氧
运动反应
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最高15分，表示意识清醒。8分以下为昏迷， 最低3分。
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护理
（三）药物治疗的护理
1、脱水治疗的护理：应用脱水剂和利尿剂，代 表药物甘露醇和呋塞米，减少脑组织水分，降低颅 内压。 2、激素治疗的护理：遵医嘱使用地塞米松，改 善毛细血管通透性，防止颅内压增高。观察有无因 应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应。
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二、病 因
可分两大类 (一 ) 颅腔内容物的体积或量增加 1 脑体积增加：脑水肿 2 脑脊液增多：脑积液 3 脑血流量增多：血管扩张 (二 ) 颅内空间或颅腔容积缩小 1 颅内占位性病变：脑肿瘤 2 先天性畸形 ：狭颅症 3 大片凹陷性骨折
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三、病理生理
2. 颅内压增高后果
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②枕骨大孔疝－系幕下的小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔 向椎管移位又称小脑扁桃体疝 表现：剧烈头痛、反复呕吐、生命体征紊乱、颈 项强直，常突然出现呼吸停止（R中枢受压），心跳 停止。
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枕骨大孔疝
幕下的小脑扁桃体及延髓 经枕骨大孔被挤向椎管内， 称为枕骨大孔疝或小脑扁 桃体疝。
(六)脑室引流的护理
1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定 引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室 平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人 时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。 2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为 宜。 3、保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成 角、折叠，观察引流管是否通畅。
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护理
（五）防止颅内压骤然升高的护理
1 休息 2 保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌 防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视 基础护理
3 避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜 水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠
4 协助医师及时控制癫痫发作
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（四）冬眠低温治疗的护理：
1、安置单间，室温在18～ 20℃为宜； 2、先冬眠后降温 一般降至肛 温34～32℃较合适； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、 生命体征变化，若BP低于70㎜ Hg则应停冬眠； 4、静脉滴冬眠药降温，以每 小时降1OC为宜；
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5、输液量不宜超过1500 ml /日，若采用鼻饲， 温度应同体温；量不宜超过300 ml ，并防腹胀； 6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤； 7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。 让自然升温。
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（九）缓解疼痛
1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护 理，有效控制颅内压力。 2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌 替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素， 如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等
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五、健康教育
1、病人术后应多休息，适当运动，注 意保暖，防止感染
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（七）脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢
秒抢救） ① 快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效 果； ② 保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管； ③ 发生枕骨大孔疝可行脑室引流。 在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况 下可行姑息手术： 脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、
颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液 1400mL 1160mL 100mL 140mL
概述
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3. 颅内压增高
概述
定义：颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综
合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少
超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于200
mmH2O，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三 大病症时称为颅内压增高。

枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。
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（八）维持正常的体液容量
1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止 误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。 2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、 钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察， 遵医嘱适当补充。 3、观察记录：记录24小时出入液量，注意 病人脱水症状以及血电解质水平。
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枕骨大孔疝的临床表现
多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经 枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心 跳中枢。 由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能 力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛， 反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无 改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临 终前仍呼之能应。
2、严格限制出入量，普通饮食，少量 多餐，多吃高热量、高蛋白、高维 生素的食物，切忌辛辣饮酒 3、如有不适立即来医院检查，定期来 医院复查，护士做好随访工作 4、避免引起可能导致颅内压增高的因 素，如脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤 及高血压等 泰山医学院护理学院
再 见
格拉斯哥昏迷评分(GCS):
睁眼反应


4 3 2 1 5 4 3 2 1
6 5 4 3 2 1
-
自发睁眼 语言吩咐睁眼 疼痛刺激睁眼 无睁眼
语言反应
–回答正确 – 回答错误 – 语无伦次 - 只能发音 - 无发音
按吩咐动作 对疼痛刺激定位反应 对疼痛刺激屈曲反应 异常屈曲(去皮层状态) 异常伸展(去脑状态) 无反应

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分类
小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)
幕上的脑组织（颞叶的海 马回、钩回）通过小脑幕 切迹被挤向幕下
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小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝
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小脑幕切迹疝的临床表现
① 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安；
② 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； ③ 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失； ④ 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪； ⑤ 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏 慢而有力。