体外循环简介L2研究学习课件

体外循环简介（2）
体外循环的目的
•为手术提供一个安静、少血的手术环境•维持各器官的氧供需平衡
体外循环灌注技术深低温停循环
深低温体外循环
中低温体外循环
常温体外循环
浅低温体外循环
转流方法
•根据手术难易、时间长短、手术要求选择不同的转流方法、温度、血流量
•原则：温度-血流量相匹配，维持氧供氧耗平衡，防止机体缺氧
低温的生理意义
降温可降低机体的新陈代谢，减少氧耗，提高机体对缺氧的耐受性，保护机体重要脏器功能，特别是对脑的保护有十分重要的临床意义
低温可导致微循环关闭，引起器官缺血缺氧；可激活免疫系统，导致炎性因子释放；可影响凝血功能，导致术后出血。

体外循环温度选择
•常温体外循环：35℃左右，心脏不停跳，主
要作辅助循环，如简单的房缺•一般低温体外循环：30-28℃，用于较简单的
心内直视手术
•深低温体外循环：25-20℃，用于较复杂
的长时间心内直视手术•深低温停循环：鼻咽温20℃以下，用于婴幼
儿及大血管手术
体外循环
内环境稳定
微循环
灌注应激
血压
流量
体外循环与生理循环的区别• 1.经过人工材料-----抗凝，抗炎，药物吸附
• 2.搏动性灌注与平流灌注----微循环变差
• 3.预充液增加循环血量----血液稀释，内环境改变• 4.心脏停跳及供血方式的改变
• 5.肺动脉，肺静脉无血流；肺无通气
体外循环对机体的影响
1.血液系统/内环境的影响：
携氧能力---最适HCT
血液的破坏与炎症反应
血液粘度与胶体渗透压
凝血功能---ACT监测，FFP等的使用
酸碱电解质平衡
2.温度的影响：平衡氧供与氧耗
3.微循环的影响：搏动性灌注与平流灌注
4.心脏的影响：供血的中断
5.肺的影响：血流量减少；无通气；免疫系统的激活；异常灌注—导管未闭；主动引流与被动引流
CPB相关并发症
–血液破坏
–内环境紊乱
–凝血功能改变
–心肌保护问题
–肺功能损害
内环境的管理•血液稀释：
首要目标：
合适HCT，
使血液有足
够的供氧能
力。

体外循环中HCT
•病种：一般患者转中HCT控制于0.2～0.25，紫绀型患者应控制于0.25～0.3，深低温低流量、停循环的手术HCT 可低至0.2，冠状血管病变患者需维持HCT 0.25～0.3。

•患者年龄：青年和成年人HCT可稍低，而小儿代谢较旺盛，老年人红细胞携氧能力降低，HCT应稍高。

•转流进程：转流初期和低温期HCT可稍低，转流后期尤其是复温时HCT应提高至0.24以上，紫绀型先心病应在
0.27以上。

•手术时间：外科术者操作熟练、转流时间较短，HCT应稍高，转流时间较长者稀释度可酌情降低。

预充和血液稀释的理论计算
血容量体重（kg）×k = ml
成人:k=60; 2岁-12岁:k=70; 6周-2岁:k=75; <6周: k=80
体外循环预充计
算预充总量=(氧合器+动脉微栓滤器+管道)预充量+最低液面+动态流量
预计库血用量=[预计HCT×（血容量+预充量）-术前HCT×血容量]/库血HCT
预充胶体量={[血容量+预充量-血容量×术前HCT-库血量×库血HCT)]/(1+晶/胶)}×(1-晶/胶)
参考公式放血量=[血容量×（1-术前HCT）-（血容量+预充量）×预计HCT]/术前HCT 预充总量=晶体总量+预充胶体量+库血HCT×库血量
预充胶体量=预充人工或天然胶体+预充血浆+（1-库血HCT）×库血量
胶体总量=预充胶体量+患者血容量（1-HCT）
晶/胶=晶体总量/胶体总量
凝血功能的管理
•凝血功能的监测及管理
监测指标：ACT（激活全血凝固时间）
80-150s（正常，肝素化前）；
>480s（CPB期间）；
80-150s（鱼精蛋白中和肝素）
肝素化人体按3mg/kg；
预充液1mg/100ml；
360秒插管，480秒转机
运转过程中ACT应保持在600秒左右。

中和肝素：最好根据血中肝素浓度决定
鱼精蛋白用量---滴定法；
或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内
体内肝素。

防止使用鱼精蛋白过量或不足。

肝素
鱼精蛋白缓慢给药。

给药后即需作凝血功能检查。

对鱼过敏者慎用。

静注速度过快可致过敏反应/类过敏反应：低血压，心动过缓，灾难性肺动脉高压，爆发性/延迟性非心源性肺水肿
凝血功能的管理
肝素化：肝素通过结合抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ) 起到抗凝作用
肝素耐药:如肝素用量＞600U/kg，ACT＜400s，给予FFP/新鲜全血/浓缩ATⅢ凝血功能的保护：肝素的应用---CPB中保持较高肝素浓度可保护ATⅢ、Ⅰ、Ⅴ和Ⅷ因子，抑制凝血酶，可减少65%纤维蛋白肽A，减少50%D—dimers
温度的控制
抗纤溶药物的使用：氨甲环酸
凝血功能的恢复：中和肝素---鱼精蛋白滴定法
新鲜冰冻血浆，血小板，冷沉淀，凝血酶原复合物，纤维蛋白原的应用
酸碱电解质平衡
•HCO3-pH、BE 体内代谢情况
•PaO2、SaO2、PaCO2氧合器的气体交换能力、氧流量•PvO2、SvO2 组织灌注情况
•K+ 3.5~5.5 mmol/L
•Ca ++ 1.3 mmol/L
•Mg ++0.6~1.4 mmol/L
•K+纠正公式：Kg ×0.3 ×差值=mmol
心肌保护
•心肌保护方法从升主动脉根部灌注含血或晶体高钾低温停搏液，每30分钟灌注一次，心表及心腔内冰盐水侵泡。

升主动脉阻断期间要求心电图始终呈直线，无心电活动。

•灌注液的类型
晶体液ST. Thomas HTK
氧合血灌注：4：1
•灌注的时间，方式，压力
肺保护
•1、降低全身炎症反应：
药物：激素、酶抑制剂
使用肝素化管道
使用白细胞滤器
2、维持适当的渗透压：超滤的应用
3、肺动脉灌注
4、保持肺部的通气---液体通气
5、减少异常灌注：结扎动脉导管
6、充分的左心引流
体外循环内环境稳定，
氧供氧耗平衡微循环灌注应激
血压流量
灌注流量
•多数临床工作者认为成人中度低温体外循环应用2.0-4.0L/m2·min-1或50-60ml/kg·min-1是合适的流量。

•流量计算方法
体表面积( L/m2.min) 体重(ml/kg.min)低流量<1.8 <50
中流量 2.0~2.2 50~80
高流量>2.4 >80
婴幼儿可达 3.5
儿童 2.8 -3.2
成人 2.0-2.4
血压监测、控制
•血压：影响血压的因素有灌注流量、血管张力、麻醉程度、手术创伤、血液稀释（儿茶酚胺浓度降低，血液粘度下降）与渗透压、温度（低温抑制血管运动中枢，血管扩张）和侧支循环状况；心脏搏动灌注变为人工泵平流式灌注
•冠脉搭桥、高血压患者：
MAP 70~90mmHg
•正常人：50~70mmHg
•儿童、婴幼儿：40~50mmHg，30~40mmHg
•新生儿：25~35mmHg
过低：增加流量、缩血管药物
过高：追加麻醉剂、血管扩张药
微循环灌注情况
•灌注情况好否要看周围微循环情况：超声监测肾血流、脑血流等，尿量，内环境的改变：pH、BE 、LAC
氧供氧耗平衡
•监测指标：混合静脉氧饱和度•低限＞70%
PO
30-40
2
•推测颈静脉球血气
SjO
≈SvO2%减10-20%
2
•志愿者吸氮实验时，
SjO
＜40%时，脑电改变
2
持续动态血气监测
CDI 500
2020/6/2825。