体外循环简介L2研究学习课件

体外循环简介（2）

体外循环的目的

•为手术提供一个安静、少血的手术环境•维持各器官的氧供需平衡

体外循环灌注技术深低温停循环

深低温体外循环

中低温体外循环

常温体外循环

浅低温体外循环

转流方法

•根据手术难易、时间长短、手术要求选择不同的转流方法、温度、血流量

•原则：温度-血流量相匹配，维持氧供氧耗平衡，防止机体缺氧

低温的生理意义

降温可降低机体的新陈代谢，减少氧耗，提高机体对缺氧的耐受性，保护机体重要脏器功能，特别是对脑的保护有十分重要的临床意义

低温可导致微循环关闭，引起器官缺血缺氧；可激活免疫系统，导致炎性因子释放；可影响凝血功能，导致术后出血。

体外循环温度选择

•常温体外循环：35℃左右，心脏不停跳，主

要作辅助循环，如简单的房缺•一般低温体外循环：30-28℃，用于较简单的

心内直视手术

•深低温体外循环：25-20℃，用于较复杂

的长时间心内直视手术•深低温停循环：鼻咽温20℃以下，用于婴幼

儿及大血管手术

体外循环

内环境稳定

微循环

灌注应激

血压

流量

体外循环与生理循环的区别• 1.经过人工材料-----抗凝，抗炎，药物吸附

• 2.搏动性灌注与平流灌注----微循环变差

• 3.预充液增加循环血量----血液稀释，内环境改变• 4.心脏停跳及供血方式的改变

• 5.肺动脉，肺静脉无血流；肺无通气

体外循环对机体的影响

1.血液系统/内环境的影响：

携氧能力---最适HCT

血液的破坏与炎症反应

血液粘度与胶体渗透压

凝血功能---ACT监测，FFP等的使用

酸碱电解质平衡

2.温度的影响：平衡氧供与氧耗

3.微循环的影响：搏动性灌注与平流灌注

4.心脏的影响：供血的中断

5.肺的影响：血流量减少；无通气；免疫系统的激活；异常灌注—导管未闭；主动引流与被动引流

CPB相关并发症

–血液破坏

–内环境紊乱

–凝血功能改变

–心肌保护问题

–肺功能损害

内环境的管理•血液稀释：

首要目标：

合适HCT，

使血液有足

够的供氧能

力。

体外循环中HCT

•病种：一般患者转中HCT控制于0.2～0.25，紫绀型患者应控制于0.25～0.3，深低温低流量、停循环的手术HCT 可低至0.2，冠状血管病变患者需维持HCT 0.25～0.3。•患者年龄：青年和成年人HCT可稍低，而小儿代谢较旺盛，老年人红细胞携氧能力降低，HCT应稍高。

•转流进程：转流初期和低温期HCT可稍低，转流后期尤其是复温时HCT应提高至0.24以上，紫绀型先心病应在

0.27以上。

•手术时间：外科术者操作熟练、转流时间较短，HCT应稍高，转流时间较长者稀释度可酌情降低。

预充和血液稀释的理论计算

血容量体重（kg）×k = ml

成人:k=60; 2岁-12岁:k=70; 6周-2岁:k=75; <6周: k=80

体外循环预充计

算预充总量=(氧合器+动脉微栓滤器+管道)预充量+最低液面+动态流量

预计库血用量=[预计HCT×（血容量+预充量）-术前HCT×血容量]/库血HCT

预充胶体量={[血容量+预充量-血容量×术前HCT-库血量×库血HCT)]/(1+晶/胶)}×(1-晶/胶)

参考公式放血量=[血容量×（1-术前HCT）-（血容量+预充量）×预计HCT]/术前HCT 预充总量=晶体总量+预充胶体量+库血HCT×库血量

预充胶体量=预充人工或天然胶体+预充血浆+（1-库血HCT）×库血量

胶体总量=预充胶体量+患者血容量（1-HCT）

晶/胶=晶体总量/胶体总量

凝血功能的管理

•凝血功能的监测及管理

监测指标：ACT（激活全血凝固时间）

80-150s（正常，肝素化前）；

>480s（CPB期间）；

80-150s（鱼精蛋白中和肝素）

肝素化人体按3mg/kg；

预充液1mg/100ml；

360秒插管，480秒转机

运转过程中ACT应保持在600秒左右。

中和肝素：最好根据血中肝素浓度决定

鱼精蛋白用量---滴定法；

或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内

体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。肝素

鱼精蛋白缓慢给药。给药后即需作凝血功能检查。对鱼过敏者慎用。

静注速度过快可致过敏反应/类过敏反应：低血压，心动过缓，灾难性肺动脉高压，爆发性/延迟性非心源性肺水肿

凝血功能的管理

肝素化：肝素通过结合抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ) 起到抗凝作用

肝素耐药:如肝素用量＞600U/kg，ACT＜400s，给予FFP/新鲜全血/浓缩ATⅢ凝血功能的保护：肝素的应用---CPB中保持较高肝素浓度可保护ATⅢ、Ⅰ、Ⅴ和Ⅷ因子，抑制凝血酶，可减少65%纤维蛋白肽A，减少50%D—dimers

温度的控制

抗纤溶药物的使用：氨甲环酸

凝血功能的恢复：中和肝素---鱼精蛋白滴定法

新鲜冰冻血浆，血小板，冷沉淀，凝血酶原复合物，纤维蛋白原的应用