住院患者风险评估表解读

2.危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长， 必要时可申请护理会诊，集体评估。
3.根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估1次，中危 患者每周评估2次，高危患者每天评估1次。
4.手术病人术前1日评估，术日评估，术后1日评估。
5.患者发生病情变化、特殊用药随时评估。
6.评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者家 属。
7.根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。
8.护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析， 及时反馈，落实整改，保证护理质量。
高疼危痛患者风险评估的项目包括
跌倒 坠床 管路脱出 烫伤 压疮 误吸 走失 自杀、自伤
目前我院常用的高危患者风 1.疼痛风险评险估单评估项目
□低告危知患坠患者者床/家的属护风理险措□性高施告危知:患患者者/家属风
□呼叫器的使用宣教 □呼叫器的使用宣教 □物品放于易取之处 □物品放于易取之处 □指导患者渐进下床方□法指导患者渐进下床 □按医嘱留陪侍人 □按医嘱留陪侍人
□挂有“警示”标识
□使用床档、约束带
管路脱出
管路脱出评分
例：
年龄
>70岁或<10岁
疼痛 程度
因素
分值
入院 评分
一评 5.6
0度
不痛
0
Ⅰ轻度
轻微疼痛，能忍， 正常生活睡眠
1-3
Ⅱ中度
轻度影响睡眠， 需用止痛药
4-6
影响食欲、睡眠，
Ⅲ重度
被动体位，或伴 有其他症状，需
7-10
7
用麻醉止痛剂
举例: 患者，男，40岁，
主因转移性右下腹 痛1小时于2017年5 月5日步入院，患者 来时弯腰按腹，在 家服用止痛片无效。
坠床
例前感院高者癫染，血，1患：2痫 化 既 压者.1发脓往、坠0，.4作于癫糖床:男评02摔痫尿0，0分下1倒病病55床5年致史、岁例伴2断部肢翻时21伤心月患主月0言：感体身2坠年右 脏： 1者因96语脑染肌时床日，耳病，6不梗，力坠。天入无后患1男6利死患床Ⅵ时，、者。1级1071小神。62分岁型时志2扶
1 曾跌倒/视觉障碍 无=0
2 病人有两个及以上 无=0 诊断
有=15
15
3 留有静脉内置管或 使用高危药
4 认知状态
无=0 正常=0
有=25
25
太自信=15
15
5 行走时需要辅助ห้องสมุดไป่ตู้ 正常/卧床=0
助步器=15分
15
6 步态
正常/卧床休息/轮椅=0 乏力=10 损伤=20 10
＜25分为低风险 ，25-45分为中度危险 ，＞45分为高风险
认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、 思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。
认知障碍指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过 程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语、失用、 失认、失行等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能， 任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。精神因 素引起的有：癔症、老年痴呆、狂躁症、强迫症、抑郁症、精神分裂 症等，器质性病变有脑血管病、脑部肿瘤，阿托品中毒等。
□告知患者/家属风险性 □按医嘱留陪侍人 □呼叫器、床头灯宣教 □光线充足，地面清洁干燥 □清除病房、床旁、通道障碍 □日常用品放于易取处 □指导患者渐进下床法 □穿舒适防滑的鞋 □外出有专人扶持
□告知患者/家属风险性 □按医嘱留陪侍人 □呼叫器、床头灯宣教 □光线充足，地面清洁干燥 □清除病房、床旁、通道障碍 □日常用品放于易取处 □指导患者渐进下床法 □穿舒适防滑的鞋 □外出有专人扶持 □挂“警示”标识 □安排带护栏的床位 □加强夜间巡视
药、抗精神病药）均评分为25分；没有为0分。
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10 年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月 18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺 气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、 心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生， 患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级， 遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症 4、治认疗知，状近态：3月通过内询未问发患者生是过否跌能正倒确，判断护跌士倒提危险醒从后而 使记有自自己己时主受上动限厕提制高，所防对仍跌 护不倒士意的叫识评家。估属病提人醒。非漠常视自或信表，现高为估躁自动己不或安忘、
重 1、解除疼痛理刺、激中源医疗法
度 2、心理、物3理、、遵中医医嘱留
疗法
陪侍人
跌倒
跌倒是老年人易发生的意外事件，是 医院突发事件之一，有文献统计每年有 33.3%65岁以上的老年人、50% 80岁以上 的老年人都经历过跌倒事件。
Morse跌倒评估量表（Morse Fall Scale MFS）是由美国宾夕法尼亚大学 Morse等1989年研制，并在多个国家及地 区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患
2.跌倒风险评估单
3.坠床风险评估单
4.压疮风险评估单
5.走失风险评估单
6.自杀、自伤风险评估单
其它专科风险评估的项目各科室根据需要启用 （如：管路脱出、烫伤、吞咽功能等风险评估 单）
疼痛
疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常 见的症状之一，也是近年来非常受重视的一个 临床问题。2010年国际疼痛协会对疼痛的定义 是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感 受，伴随有现存的和潜在的症状损伤。已成为 继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后 的第五生命体征，日益受到重视。而疼痛的评 估则是疼痛治疗的第一步。
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10 年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月 18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺 气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、 心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生， 患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级， 遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症 2治、疗病，人有近两3月个内或两未个发以生上过医跌学倒诊断，：护如士果提病醒人后的 有时医上学厕诊断所超仍过不一叫个家为属15。分，没有为0分。
举例：
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加 重6天于2018年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作 期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生， 患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利
尿、吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提 醒后有时上厕所仍不叫家属。 1月26日上厕所时跌倒。
沟通障碍等均为15分；正常，量力而行评为0分
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10 年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月 18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺 气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、 心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生， 患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级， 遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症 询问治5、患疗病者人在，行行近走走时或3需转月要移内辅时助是未物否：需发主要生要辅通助过过来观跌评察估倒和患 ，护士提醒后 者的有活时动能上力厕及平所衡能仍力不，从叫而家判断属患者。是否有
（1）如外伤引起的疼痛，给予
疼痛的护理措施止血、包扎、固定；胸腹部创 伤或术后咳嗽、深呼吸引起的 疼痛，应指导患者按压伤口后 再咳嗽或深呼吸。 1、解除疼痛刺激源 （2）避免刺激性因素，保持环 境安静、舒适。
轻 度
2、心理、物理、中
医疗法 1、解除疼痛
3、中 度遵医嘱留刺陪激侍源人
4、呼叫器的2使、用心理、物
△ 尽量将患者安置距离护士 站较近的病房
△ 通知医生患者的高危情况 并进行有针对性的治疗
△ 必要时限制患者活动， 适当约束
预防跌倒告知书 1、当您起床时不要太猛，应先躺3分钟，起后坐3分钟，再在床沿坐3分钟，
然后再下床或由家属扶下床。 2、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。 3、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔 倒。 4、请将物品尽量放在柜内,以保持走道通畅。 5、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。 6、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。 7、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。 8、夜间起床时，请您先打开床头灯。 9、入厕时，有紧急事故请告知护理人员。 10、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。
疼痛评分的种类、方法
疼痛评估量表共有11种，直观模拟评分表 （VAS）、数字评定量表（NRS）直观性疼痛量 表、长海痛尺、五指法、六点行为评分法、老 年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛评分法、 体表面积评分法(BARS-45)、McGill疼痛问卷 （MPQ）、简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ） 目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从0 分—10分，得分越高，疼痛程度越重。
岁或存在体位性低血压均评为10分。损伤步态：病人主要 表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病 人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关 节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或功
能障碍，评分为20分。
防跌倒措施：
低度危险患者 中度危险患者 高度危险患者
□告知患者/家属风险性 □按医嘱留陪侍人 □呼叫器、床头灯宣教 □光线充足，地面清洁干燥 □清除病房、床旁、通道障碍 □日常用品放于易取处 □指导患者渐进下床法 □穿舒适防滑的鞋
住院患者风险评估 表解读
为什么要进行风险评估？
患者十大安全目标的要求 不良事件的频繁发生
学习的目的
◆掌握患者风险评估制度 ◆学会风险评估的方法 ◆预防减少不良事件的发生
住院患者风险评估制度 1.新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完成，
夜间由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的评估由责 任护士完成。有生命危险的患者实行先抢救后评估，以保证患者安全为 原则。
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10 年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月 18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺 气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、 心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生， 患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级， 遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症 内药3、治 不针、留管镇疗 叫有）静，家静或催脉近属是眠内使药3。置月用、管药 抗内：物癫未病治痫人发疗、正（抗生在麻痉过进醉挛行跌药药静、、倒脉抗泻，内组药治有胺、疗药利时（、尿上留抗药有厕高、静血降所脉压糖
跌倒的风险。使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分
为15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步
态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床
活动，或由护士协助活动而不需要辅助,评分为0
分。
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10 年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月 18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺 气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、 心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生， 患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级， 遵6、医病人嘱步给态：予通过消观炎察评、估平患者喘行走、的利步态尿来、评估吸平 氧等对症 衡及治活疗动能，力。近正3常月步态内或未卧床发休息生：过评分跌为倒0分，，病护人自士提醒后 觉然下挺有肢胸时乏，力肢上或体厕无协力调所，。需乏仍要力不辅：助病叫物人家品可支自属撑行；站。病立人，年但龄迈超步过时7感0
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患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10 年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月 18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺 气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、 心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生， 患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级， 遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症 入1、治 不院病后疗 叫人曾，家曾经跌近属跌倒倒3。（（月晕晕内厥厥未））/或发为视视0生觉分觉障过。障碍碍跌：评病倒分人，为在2有入5分院时，前上如3个厕果月没所或有
项目 年龄
因素 >70岁或<10岁
评分 例1
例2
1
1
感觉+意识 视/听觉异常+认知异常
2
精神
躁动、抽搐、重度抑郁
4
4
行动
需要协助（人和物）
1
1
1
药物
利尿/镇痛/降压/降糖药
1
1
既往史
有跌倒、坠床史
1
1
总分10分,≥4分提示为高危人群，需每天 评估一次。
6
3
认知
认知能力是人脑加工、储存和提取信息的能力。