抗菌药物处方监测和超常预警、干预制度

北京市第六医院抗菌药物

处方监测和超常预警、干预制度为提高我院院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，对照《抗菌药物临床应用指导原则)》规定，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警、干预制度。内容如下：

一、每月初药剂科按抗菌药物的使用金额与使用数量进行单品种统计，对单品种用药金额前10位药品进行监控，抗菌药物使用总金额占药品总收入的比例公示并通报，随时掌握用药动态，并由医院抗菌药物合理使用管理小组专家进行必要的分析，每月例行向院纪委和有关领导汇报一次。对当月用药量在前十位的抗菌药物详细汇报情况，并提供书面控制建议。

二、对临床科室抗菌药物应用每月进行监控公示，内容包括：各科室抗菌药物使用金额排名，及使用金额前三名抗菌药物品名及数量。科室使用抗菌药物金额连续三个月排名第一的，其结果纳入科室综合目标考核。对无正当理由连续三个月居科室用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的使用。

三、临床用药监督小组每季组织对全院、科室、医生抗菌药物使用情况督查，对排名前列的抗菌药物结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生，每季定期报“医院药事委员会” 及时予以干预，包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。“医院药事委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。

四、对门诊医师处方抗菌药物使用进行不定期抽查监控公示，内容包括：抗菌药使用率、抗菌药分级执行率、使用金额前10位的药品等情况，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月个人抗菌药使用率过高，违反抗菌药分级管理执行，使用金额过大或用量超常增长的药品，给予个人警告限期改正，乃至停止该药品的处方权。

五、每季对抗菌药物排在连续前三位的药品及其生产厂家、供应商进行黄牌警告，经药事管理委员会调查后认定为明显不合理的品种将给予淘汰。

促进合理用药的监管措施

1.单品种用药总量监控季度公示制度，对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。

2.医师用药监控季度通报制度，对使用了被公示药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组结合作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报，由院长进行对排名靠前的医师实行“诫免谈话”，发现问题的及时予以处理。

3.处方点评制度，通过院行政总查房和每季全面质量管理检查及每月处方、医嘱点评，特别是无指征用药以及超剂量用药，包括超适应证用药、该停药而未及时停药、针对性不强的“大包围”用药等。对于严重的不合理处方，每月进行内部公示。由处方点评小组按照点评方法负责点评，并将用药评价结果报临床合理用药监督小组，对不规范处方和用药不适宜处方每个单项罚款20元：超常处方每个单项罚款50元，并进行内部通报。

4.药品用量动态监测与超常预警制度，医院计算机管理员每月向药剂科分别提供用药量居前十位的普通药品和抗菌药物，对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商进行黄牌警告，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。

5.科室临床用药费用比月通报制度，实行用药费用比科主任负责制，各科室用药比例(见综合目标管理方案)，财务科每月统计各科室收入与用药比，报临床合理用药监督小组，利用院周会进行通报，并按照综合目标管理方案进行处罚。

6.门诊实行平均处方最高限额控制，门诊处方(含门诊医师、专家和住院医师)平均不得超过100元，医院计算机管理员每月通过计算机系统，向财务科提供门诊处方的平均处方额，超过规定额的按比例扣罚，超过1%以内扣罚50元，每增加1%增加50元，以此类推。

7.抗菌药物分级使用权限控制，由感染管理科每月每科抽查每个医师的病历不得少于2份，进行专项督查，对不按照抗菌药物使用指导原则、不做细菌药物敏感试验，不按照制度分级审批使用二、三线抗菌药物的医师，每次每品种扣罚责任人100元。

8.新、贵、特药实行科主任审批制度，科主任外出时应指定审批人。未经审批的每次每品种扣罚责任人超100元;对最小包装单价超过100元的高价药必须

申请使用，并要求在表中注明与病人或家属沟通情况及病人或家属是否同意使用，否则扣罚责任人100元。

9.药品新品种筛查制度，为减少降价药被同类功效或剂型的高价药品的取代，尤其是新品种进医院前将严格审查，防止同一品种药物品牌过多过滥。从源头上加大对药品使用环节违法违规行为的打击力度，严肃惩处索要和收受回扣等违规行为。

医院感染管理办公室

2011/8/1