抗菌药物处方资格授权表终版.doc
抗菌药物处方权限授权书
授权单位：（单位名称）授权日期：（年月日）一、授权背景为加强抗菌药物合理使用，保障患者用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，现对我单位以下人员授予抗菌药物处方权限。
二、授权范围1. 授权人员可依据《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》等相关规定，在授权范围内开具抗菌药物处方。
2. 授权人员需在明确诊断、充分评估病情、充分考虑患者病情变化和个体差异的基础上，合理选择抗菌药物品种、剂量和疗程。
3. 授权人员需遵守抗菌药物临床应用基本原则，不得滥用抗菌药物，确保患者用药安全。
三、授权条件1. 授权人员需具备以下条件之一：（1）具有临床医学、药学等相关专业学历，并取得相应执业医师或药师资格。
（2）具有5年以上临床工作经验，且在抗菌药物合理使用方面有丰富经验。
2. 授权人员需经过本单位组织的抗菌药物合理应用培训，并考核合格。
3. 授权人员需签署《抗菌药物合理应用承诺书》，承诺在授权范围内合理使用抗菌药物。
四、授权期限1. 本授权书有效期为（年月日至年月日）。
2. 有效期满后，如需继续授权，授权人员需重新申请，并经过本单位审核批准。
五、监督管理1. 授权人员需按照本授权书的规定，严格遵守抗菌药物临床应用相关规定，确保患者用药安全。
2. 授权人员需定期参加本单位组织的抗菌药物合理应用培训，不断提高自身业务水平。
3. 本单位将对授权人员的抗菌药物处方进行定期审核，如发现不合理使用抗菌药物的情况，将按照相关规定进行处理。
六、授权撤销1. 如授权人员出现以下情况之一，本单位有权撤销其抗菌药物处方权限：（1）未按照规定使用抗菌药物，导致患者用药不良后果的。
（2）滥用抗菌药物，造成严重浪费或不良影响的。
（3）违反相关规定，涉嫌违法犯罪的。
2. 授权撤销后，授权人员需立即停止开具抗菌药物处方。
七、附则1. 本授权书一式两份，授权单位和授权人员各执一份。
抗菌药物使用分级授权表
科室
编号
姓名
性别
出生
年月
学历
专业
职称
任职起始时间
授予使用级别
备注
非限制使用级
限制使用级
特殊使用级
外科
1
2
3
4
5
6
7
6
7
妇产科
1
2
3
4
5
6
内科
1
2
3
4
5
6
7
门诊
1
2
3
4
5
6
急诊科
1
2
3
4
5
注意：1、“★”符号标志医师开具相应级别抗菌药物须按程序报特殊药品管理委员会审批后方可开具并调配处方；
阿莫西林/克拉维酸钾（口服、注射）
替卡西林/克拉维酸钾
阿莫西林/舒巴坦（口服）
头孢菌素类
第一代头孢菌素类
头孢唑林钠（含五水头孢唑林）
头孢噻吩钠
头孢羟氨苄（口服）
第二代头孢菌素类
头孢呋辛（酯）（口服、注射）
头孢孟多酯
头孢替安
第三代头孢菌素类
头孢曲松
头孢克肟（口服）
头孢噻肟
头孢他啶
头孢唑肟
头孢哌酮/舒巴坦
甲硝唑（口服、注射）
奥硝唑
硝基呋喃衍生物Leabharlann 呋喃妥因（口服）抗真菌药
氟康唑（口服）
氟康唑（注射）
制霉素（口服）
广谱半合成头孢菌素类
克洛己新（口服）
其他β-内酰胺类
头孢美唑
头孢西丁
碳青霉烯类
亚胺培南/西司他丁
磺胺类
复方磺胺甲恶唑（口服）
抗生素授权模版
唐士发 刘秀明 朱信典 黄家芬 黎孔英 许晓敏 夏诗强 张绍雄 王洪波 陈廷华 李万荣 谢家会 柳作荣 黎孔荣 胡维华
康泰诊所 仁康诊所 园林诊所 福泽苑诊所 黎孔英诊所 许晓敏诊所 博泰诊所 惠康诊所 向兴勤诊所 陈廷华中医诊所 邓永祥诊所 十里铺开发区诊所 柳作荣诊所 永康诊所 田旺富中医诊所
分类 青霉素类
头孢菌素类 酰胺醇类 氨基糖苷类 硝基咪唑类 林可胺类 喹诺酮类
非限制使用 青霉素 阿莫西林 氨苄西林 阿莫西林/克拉维酸 哌拉西林
头孢唑啉 头孢曲松 头孢呋辛（酯）
氯霉素
庆大霉素 阿米卡星
甲硝唑
克林霉素 林可霉素
左氧氟沙星
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主题词：医政管理 抗菌药物使用 通知
抄送：ห้องสมุดไป่ตู้卫生局卫生监督局
单位 袁洪山诊所 杨开新诊所 刘代靖诊所 康盛诊所 陈燕贵诊所 罗利峰康复诊所 王国友中医诊所 谭泽荣诊所 蒋云诊所 姚明强诊所 杨晚霞口腔诊所 杨晚霞口腔诊所 李群英诊所 杨兆柱诊所 红建诊所 杨贤中诊所 刘晓艳口腔诊所 陆城城乡诊所 三技校诊所 宋山诊所 福利康复诊所 张琳诊所 张琳诊所 张瑾诊所 范红诊所 锦江便民诊所 张练伍口腔诊所 吉康诊所 双城诊所 福泽苑诊所 瑞祥诊所
二○一二年十月十六日
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附件 1
使用非限制抗菌药物处方权限名单
姓名 袁洪山 杨开新 刘代靖 胡野 陈燕贵 罗利峰 王国友 谭泽荣 蒋云 姚明强 杨晚霞 刘心萍 李群英 杨兆柱 傅清成 杨贤中 刘晓艳 汪军萍 张常梅 高春琼 陈海涛 张琳 徐建民 张瑾 范红 曾宪国 张练伍 余云芬 罗远信 王瑞松 刘贤风
宜都市卫生局办公室
2012 年 10 月 16 日印发
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抗菌药物权限授权书
授权单位（盖章）：授权日期：____年____月____日尊敬的____（姓名）：根据《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用管理办法》及相关法律法规，为加强抗菌药物临床应用管理，保障医疗质量和医疗安全，经授权单位研究决定，现将抗菌药物临床应用权限授予以下人员：一、授权人员信息姓名：____（姓名）性别：____职务：____职称：____执业医师编号：____专业：____二、授权内容1. 本授权人员具有抗菌药物临床应用资格，可依法开具抗菌药物处方。
2. 本授权人员应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，合理使用抗菌药物。
3. 本授权人员应定期参加抗菌药物临床应用知识培训，提高抗菌药物临床应用水平。
4. 本授权人员应严格遵守国家有关抗菌药物临床应用的政策法规，切实保障患者用药安全。
5. 本授权人员应按照医院规定，对抗菌药物使用情况进行自查，及时发现并纠正不合理用药行为。
三、授权期限本授权自____年____月____日起至____年____月____日止。
四、权利与义务1. 权利：（1）有权依法开具抗菌药物处方。
（2）有权参与抗菌药物临床应用管理。
（3）有权对不合理用药行为提出异议。
2. 义务：（1）严格遵守国家有关抗菌药物临床应用的政策法规。
（2）严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，合理使用抗菌药物。
（3）定期参加抗菌药物临床应用知识培训。
（4）对不合理用药行为进行自查，及时纠正。
五、监督与管理1. 本授权人员应自觉接受医院及相关部门的监督与管理。
2. 本授权人员如有违反国家有关抗菌药物临床应用的政策法规、不合理使用抗菌药物等行为，将按照相关规定进行处理。
3. 本授权单位有权根据实际情况，对授权内容进行调整。
特此授权。
授权单位（盖章）：法定代表人（签字）：附：抗菌药物临床应用指导原则一、基本原则1. 遵循安全、有效、经济、适宜的原则。
抗菌药物处方资格授权书
尊敬的 [医生姓名]：根据我国《抗菌药物临床应用管理办法》及相关法律法规的规定，为确保抗菌药物使用的合理性和安全性，现授权您具备抗菌药物处方资格。
以下为具体授权内容：一、授权范围1. 您在执业医师资格范围内，有权开具抗菌药物处方。
2. 您应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用规范》开具抗菌药物处方。
3. 您在开具抗菌药物处方时，应充分了解患者的病情、病史、过敏史等信息，合理选择抗菌药物品种、剂量和疗程。
4. 您在开具抗菌药物处方时，应遵循“能不用则不用，能用低级则不用高级，能用窄谱则不用广谱”的原则。
二、授权条件1. 您具备执业医师资格，且在抗菌药物临床应用方面具有丰富的临床经验和专业知识。
2. 您熟悉《抗菌药物临床应用管理办法》及相关法律法规，能够严格遵守相关规定。
3. 您具备良好的职业道德和职业素养，能够确保患者用药安全。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为 [授权期限]，期满后如需继续授权，请提前申请。
四、授权撤销1. 在授权期限内，如发现您存在以下情形之一，有权撤销授权：（1）违反《抗菌药物临床应用管理办法》及相关法律法规，造成不良后果的；（2）未按《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用规范》开具抗菌药物处方的；（3）泄露患者隐私，造成不良影响的；（4）其他违反职业道德和职业素养的行为。
2. 您在授权期限内如自愿放弃抗菌药物处方资格，可向医疗机构提出申请，经批准后撤销授权。
五、其他事项1. 您在执业过程中，应不断提高自身业务水平，加强抗菌药物临床应用管理，确保患者用药安全。
2. 您在开具抗菌药物处方时，应严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》及相关法律法规执行，不得滥用抗菌药物。
3. 本授权书一式两份，您和医疗机构各执一份。
特此授权。
授权单位：（盖章）法定代表人：（签字）授权日期：____年____月____日被授权人：（签字）身份证号码：____执业医师资格证号：____执业地点：____联系方式：____。
抗菌药物处方权授权书
授权单位：（单位名称）授权日期：（授权日期）致：（受权医师姓名及职称）根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》及《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规的规定，为确保医疗质量和患者用药安全，现经本单位研究决定，授予以下医师抗菌药物处方权：一、授权医师信息姓名：（受权医师姓名）性别：（受权医师性别）职称：（受权医师职称）执业医师资格证号：（受权医师执业医师资格证号）执业范围：（受权医师执业范围）二、授权内容1. 授权医师可在本单位的医疗活动中，根据患者的病情需要，合理使用抗菌药物。
2. 授权医师在使用抗菌药物时，应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，遵循合理用药的原则。
3. 授权医师在使用抗菌药物时，应充分考虑患者的病情、年龄、性别、体重、肝肾功能等因素，合理选择抗菌药物的种类、剂量和给药途径。
4. 授权医师在使用抗菌药物时，应密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，确保患者用药安全。
5. 授权医师在使用抗菌药物时，应严格执行抗菌药物分级管理制度，合理使用限制使用级和特殊使用级抗菌药物。
6. 授权医师应定期参加抗菌药物临床应用相关培训和考核，提高抗菌药物临床应用水平。
三、授权期限本授权书自即日起生效，有效期为（授权期限），到期后如需继续授权，需重新申请。
四、权利和义务1. 授权医师应充分认识到抗菌药物临床应用的重要性，严格遵守国家有关法律法规和本单位的规章制度。
2. 授权医师在使用抗菌药物过程中，如发现患者病情出现异常，应立即采取措施，并及时报告上级医师或相关部门。
3. 授权医师应定期对本单位的抗菌药物使用情况进行自查，发现问题及时整改。
4. 授权医师应积极配合卫生行政部门和药品监督管理部门对抗菌药物临床应用的管理和监督。
五、授权撤销1. 如授权医师违反国家法律法规、本单位的规章制度，或在使用抗菌药物过程中出现严重错误，本单位有权撤销其抗菌药物处方权。
抗菌药物处方授权书模板
授权单位（盖章）：授权人（签字）：授权日期：____年____月____日收件人：一、授权背景鉴于我国抗菌药物使用不规范、不合理现象普遍存在，为保障患者用药安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规，本单位特制定本抗菌药物处方授权书。
二、授权内容1. 授权人具备以下条件：（1）具有执业医师资格，并从事临床工作满5年；（2）具备抗菌药物临床应用知识和技能，能够正确评估患者病情，合理选择抗菌药物；（3）熟悉抗菌药物临床应用指南和临床路径，能够遵循相关诊疗规范。
2. 授权人获得以下权限：（1）对疑似细菌性感染的患者，在取得患者或家属同意的情况下，可开具抗菌药物处方；（2）根据患者病情变化，调整抗菌药物的种类、剂量和疗程；（3）在必要时，可联合使用多种抗菌药物。
三、授权期限本授权书自签署之日起，有效期为____年。
授权期满后，如需继续使用抗菌药物处方权，须重新办理授权手续。
四、授权责任1. 授权人应严格遵守国家法律法规、医院规章制度和抗菌药物临床应用指南，确保患者用药安全。
2. 授权人应定期参加抗菌药物临床应用知识培训，提高自身业务水平。
3. 授权人应妥善保管抗菌药物处方，不得转让、出租、出借。
4. 授权人如违反本授权书规定，将承担相应法律责任。
五、终止授权1. 授权人如有以下情况之一，授权单位有权终止其抗菌药物处方权：（1）违反国家法律法规、医院规章制度和抗菌药物临床应用指南；（2）滥用抗菌药物，导致患者用药安全风险；（3）未经授权，擅自转让、出租、出借抗菌药物处方。
2. 授权人如有上述情况，应立即停止开具抗菌药物处方，并配合授权单位进行调查和处理。
六、其他1. 本授权书一式两份，授权单位和授权人各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，由授权单位与授权人协商解决。
3. 本授权书自签署之日起生效。
授权单位（盖章）：授权人（签字）：收件人（签字）：____年____月____日附件：1. 抗菌药物临床应用指南2. 抗菌药物临床应用管理办法3. 医院抗菌药物临床应用管理制度。
内科医务人员抗菌药物使用处方权限一览表
内科医务人员抗菌药物使用处方权限一览表姓名职称处方权限非限制使用级限制使用级特殊使用级主治医师✔✔主治医师✔✔主治医师✔✔主治医师✔✔执业医师✔执业医师✔执业医师✔分类非限制使用级广谱青霉素阿莫西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸第一代头孢唑林头孢拉定第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢克洛第三（四）代头孢曲松磺胺类复方磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（口服）琥乙红霉素罗红霉素林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类硫酸庆大霉素喹诺酮类氧氟沙星左氧氟沙星吡哌酸咪唑衍生物甲硝唑替硝唑王燕执业医师非限制使用级分类非限制使用级广谱青霉素阿莫西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸第一代头孢唑林头孢拉定第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢克洛第三（四）代头孢曲松磺胺类复方磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（口服）琥乙红霉素罗红霉素林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类硫酸庆大霉素喹诺酮类氧氟沙星左氧氟沙星吡哌酸咪唑衍生物甲硝唑替硝唑孔维国执业医师非限制使用级分类非限制使用级广谱青霉素阿莫西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸第一代头孢唑林头孢拉定第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）第三（四）代头孢曲松磺胺类复方磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（口服）琥乙红霉素罗红霉素林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类硫酸庆大霉素喹诺酮类氧氟沙星左氧氟沙星吡哌酸咪唑衍生物甲硝唑替硝唑杨树刚执业医师非限制使用级分类非限制使用级广谱青霉素阿莫西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸第一代头孢唑林头孢拉定第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢克洛第三（四）代头孢曲松磺胺类复方磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（口服）琥乙红霉素罗红霉素林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类硫酸庆大霉素喹诺酮类氧氟沙星左氧氟沙星咪唑衍生物甲硝唑替硝唑朱宜民主治医师非限制使用级、限制使用级分类非限制使用级限制使用级广谱青霉素阿莫西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制阿莫西林/克拉维酸第一代头孢唑林头孢拉定第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢克洛第三（四）代头孢菌素类头孢曲松头孢克肟头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦磺胺类复方磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）琥乙红霉素罗红霉素林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类硫酸庆大霉素喹诺酮类氧氟沙星左氧氟沙星吡哌酸咪唑衍生物甲硝唑替硝唑翟艳华主治医师非限制使用级、限制使用级分类非限制使用级限制使用级广谱青霉素阿莫西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制阿莫西林/克拉维酸第一代头孢唑林头孢拉定第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢克洛第三（四）代头孢菌素类头孢曲松头孢克肟头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦磺胺类复方磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）琥乙红霉素罗红霉素林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类硫酸庆大霉素喹诺酮类氧氟沙星左氧氟沙星吡哌酸咪唑衍生物甲硝唑替硝唑赵强主治医师非限制使用级、限制使用级分类非限制使用级限制使用级广谱青霉素阿莫西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制阿莫西林/克拉维酸第一代头孢唑林头孢拉定第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢克洛第三（四）代头孢菌素类头孢曲松头孢克肟头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦磺胺类复方磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）琥乙红霉素罗红霉素林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类硫酸庆大霉素喹诺酮类氧氟沙星左氧氟沙星吡哌酸咪唑衍生物甲硝唑替硝唑陶然主治医师非限制使用级、限制使用级分类非限制使用级限制使用级广谱青霉素阿莫西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制阿莫西林/克拉维酸第一代头孢唑林头孢拉定第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢克洛第三（四）代头孢菌素类头孢曲松头孢克肟头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦磺胺类复方磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）琥乙红霉素罗红霉素林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类硫酸庆大霉素喹诺酮类氧氟沙星左氧氟沙星吡哌酸咪唑衍生物甲硝唑替硝唑。
抗菌药物处方权
附：抗菌药物处方权签字留样表:
2018年3月22日
青阳康平骨科医院医务科
青阳康平骨科医院文件
2018(医字)03号
各科室,根据《青阳康平骨科医院抗菌药物临床应用实施细则在我院医务部门的培训考核合格后决定授予以下医师抗菌药权(处方权仅限本医疗机构,如有离职离岗则处方权自动终止)请各科室严格执行:非限制使用抗菌药物处方权医师名单:
方来,方乐平,田文标,孙长青,陶在炎,许晓平,解玉忠,洪德贵。
限制使用抗菌药物处方权医师名单:
田永庆,施家建,孙良吕,王长茂。
2018年3月22日
青阳康平骨科医院医务科。
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医教科审核意见
已经取得 级技术资格职称，并通过抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，考核成绩合格，授予该医师 级抗菌药物处方权。
医教科长签名：年月日
注：一式两份，科室一份，医教科一份。另外，其他资格授权可参与此表，如抗菌药物处方权、调剂资格授权等。
泗阳朝聚眼科医院抗菌药物处方资格授权表
申请人
性别
年龄
职称
取得时间
科室（病区）
学历
取得时间
目前权限
资格证号：
执业证号：
拟申请权限：限制级抗菌药物处方权
申请理由
年来院参加临床工作，年取得“执业医师资格证书”，年取得“医师执业证书”，现申请医院执业活动处方权。望领导批准！
申请人签名：年月日
科室意见Biblioteka 同意授予处方权