复发性肝癌再次手术一例麻醉体会

患者男 ，６岁 ， 重 ６ ｇ 因“ ４ 体 １ ， 肝癌术 后 ９月 ， ｋ 上 腹部 隐痛 不适半 月” 院。 者 ９月 前在 外 院确 诊 为 人 患 原 发性 肝 癌 并 行 肝癌 切 除 术 ，术后 恢 复 良好 ， ３月
级 Ａ级 。术前 诊 断 ： 复发性 肝 癌 ， 肝外 叶 肿瘤 。 右 左
前行介人治疗 １ ，半月前 自觉上腹部隐痛不适 ， 次 在外 院行 Ｐ Ｔ Ｃ Ｅ — Ｔ检 查 ， 虑 为 右肝 原 手 术 断 面 肿 考 瘤 复 发 ， 进 一 步 治 疗 入 住 我 院 。 既往 有 “ 为 乙型肝 炎”“ 、强直 眭脊柱炎 ” 病史 。 术前 检查 ： 部 ｘ线 片示 胸 右下胸膜增厚 、粘连；上腹部 Ｃ Ｔ示右肝癌术后 ， 肝 Ｓ 、６段碘油 沉积 ， 化 ， 大 ， ｓ 段 小囊肿 。 ５Ｓ 肝硬 脾 肝 ８ 血
补、 肺修补 、 间动脉结扎止血 ， 肋 吸尽腹 腔 、 胸腔积 血、 放置胸腹腔引流 ， 修补膈肌 ， 关胸缝皮 。术后常 规 吸 氧 、 液 、 血 、 炎 对 症 治疗 ， 院 ２ 愈 补 输 抗 住 ５ｄ治 出院 。 二、 结果 本 组 ２ 患者 ， 中 ２ 治愈 出院 ， 例 因肝 ６例 其 ５例 ｌ 破裂合并第二肝门处下腔静脉破裂出现难以控制大 出血 ， 于术 中。 死 讨论 胸 、腹刀刺伤或其他类似锐器穿透性损伤在基 层医院很常见 ， 但临床上常容易漏诊 ， 早期诊断是抢 救胸腹联合伤成功 的关键Ｉ 】 １ 。应根据患者外伤病史 、 症 状及体 征 、 辅助 检查 等全 面 了解 伤 情 ， 能 只看到 不 胸或腹部脏器损伤 ，综合分析迅速做 出诊断。伤 口 位置 、伤道走行方 向及刀器长短有助于可能伤及的 胸 腹 腔脏 器 及损 伤 程 度 的判 断１ ２ １ 。穿透 性 暴 力 可 同 时伤及胸 、 腹部内脏和膈肌 ， 根据伤道位于胸部还是 腹 部 ， 之 为胸腹 联合 伤或 腹胸联 合 伤［ 称 ３ １ 。受损 胸部 脏 器 多为 心 肺 、 大血 管 或肋 间动 脉 、 肌 ， 损腹 部 膈 受 脏 器 右侧 多 为肝 ， 侧 多 为脾 、 、 肠 、 肠 等 ， 左 胃 结 小 胸 腹联合伤除了躯体伤道处大量出血 、失血性休克等 临床 表现 外 ， 般 同时 存在 血 气 胸 、 包压 塞 、 一 心 腹腔
（ １： ８ ８ ． １ ）７ － １
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参 考 文 献
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复 发 性 肝 癌 再 次手 术 一例 麻 醉体 会
邝 立挺 李 云胜 刘克 玄
生 化检 查 ： Ｂ Ａ ＋ ， Ｂ Ａ （ ）ＨＢ Ａ （ ）Ａ Ｐ Ｈ ｓ ｇ（ ）Ｈ ｅ ｂ ＋ ， ｃ ｂ ＋ ， Ｆ
３ ４０ ｇ ， ｂ１３ ／ ， Ｃ ． ７ 肝 功能 Ｃ ｉ ３ ．１ ／ Ｈ ４ Ｌ Ｈ Ｔ０４ 。 Ｌ ｇ ２ ｈｌ ｄ分
（ 收稿 日期 ：０ １ ０ — ８ ２ １－ ３ ２ ）
（ 本文编辑 ： 孙玉玲 ）
杨云江， 章琳， 乐敬， 刀伤致胸腹联合伤 ２ 例分析［ Ｃ ］ 等． ６ Ｊ Ｄ． ／ 中华普通外科学 文献： 电子版， ０ ０ ５ ） ３ — ３ ２ １， （ ： ６ ３ ７ ４３
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病 例 报 告 ・
Ｄ Ｉ１ ． ７ ／ｍ ．ｉ ｎ１７ — ７ ３２ １． ．１ Ｏ ：０３ ７ｃ ａ１ｓ ．６ ４ ０ ９ ．０ １ ４０ ８ ８ ｉｓ ＿ ０
作者单位 ： １０ ０ ５ ０ ８ 广州 ， 中山大学附属第 一医院麻醉科
通信作者 ： 刘克玄 ， ｍ ｉｌ ｋｘ ａ ８７ ａｏ． ｒ． Ｅ ａｌｉ ｅｕｎ ０ ＠ｙｈｏｃｎ ｃ ：ｕ ｏ ａ
导致术后肿瘤的早期复发Ｉ 有不少措施可以减少肝 Ｉ 。 切 除术 中出血 ，如低 中心静 脉压 麻醉 、抑 肽酶 的使 用、 时ｌ 暂 生肝血 流 阻断 、 超声 吸引 器 的使 用 等Ｉ其 中 Ｉ ， 控 制 性低 中心 静 脉压 技术 主要 由麻 醉 医师 来 完成 。 有 研究 表 明 ，术 中控 制 性低 中心 静脉 压可 有效 减少 肝 叶切 除手术 中患者术 中出血 量 Ｉ 少术 中切肝时 。减 的出血量 ， 就能减少输血和血浆的量 ， 有利于患者免 疫 能力 的恢 复 ， 降低术后 并发症 和肿瘤 复发 的机会 。 对于在 肝 切除 术 中将 中心静 脉压 降至 何种 合适 水平 ，在尽量减少术中失血的同时又能保证重要脏 器的功能 ， 前或许 尚存在争议。多项研究表明， 目 应 用 １。 ５头低倾斜位， 药物 ， 控制输液速度等方法 ， 在降 低 中心静 脉 压 的同时 ， 持收 缩压在 １ Ｐ 维 ２ ａ以上 ， ｋ 尿 量 不少 于 ２ ／， ５ ｈ组织 器官 能得到 有效 的灌 注 ， ｍｌ 并不 对 患 者 的肝 肾功能 造成 影 响 。空 气栓 塞是 肝切 除术 中 的严 重并 发 症之 一 ，而在 低 中心静 脉压 时更 易发 生 ， 泽亚 等 出静 脉 空气栓 塞 一般首 发症 状 表现 潘 指 为呼气末 Ｃ ： Ｏ 分压骤降，一般多降至 ２ ７ Ｐ 以下 ． ａ ６ｋ （ 正常值 ５ ３ Ｐ ） ． ａ ，紧接 着 Ｓ Ｏ 骤 降 ，然 后才 出现 ３ｋ Ｐ Ｂ、 ＰＰ的下降 ， 故持续监测呼吸末 Ｃ ： Ｏ 分压可以预报 尚未 引起 动脉 血压下 降的亚 临床状态 的空气 栓塞 。 因此 ， 麻醉 医师在肝切 除手术 中起 着举 足轻重 的 作用， 选择适 当的手术 体位 、 醉方式 和药物 ， 中保 麻 术 温， 应用控制性低 中心静 脉压技 术 ， 少术 中出血和输 减 血， 防治各种并 发症 ， 以及保证 术 中麻 醉平稳 、 术后快 速 恢复等 ， 都对麻 醉医师提出了很高的要求。
、
积气 、 积血 、 空腔 脏器 破裂 致腹 膜炎 等症状 和体 征『 ４ ｌ 。
床边 Ｂ超可快速准确判断胸腹腔积血程度 ， 胸腹腔 穿刺也 是 简单易 行 的判断 胸腹 腔有 无 出血 的有 效方 法， 胸腹部 ｘ线检查耗时且需要搬动患者 ， 危重 对 患者要慎重 。刀伤致胸腹联合伤一定有膈肌破裂 ， 应果断进行手术探查 。首先处理胸伤 ， 放置胸腔闭 式引流， 缓解张力性气胸 ； 吸氧 、 输血 、 补液 以纠正休 克Ｉ 根据 伤 情 与 临床 表现 决 定 经胸 或 腹切 口探 查 ， ｓ ； 迅速控制胸腹腔 内出血 ， 修复胸腹腔脏器及膈肌。
中华普通外科学文献 （ 电子版）２１ 年８ ０ 月第５卷第４期 Ｃｉ Ａｃ ｅ ｒ （ｌ ｔｎｃ ｄｉ ） ｕｕｔ２１ ，Ｖｌ ，Ｎ． １ ｈ ｒｈ ｎ ｕｇ Ｅｅ ｒ ｉＥｉｏ ，Ａ ｇｓ ０ ｏ５ ｏ ｎ Ｇ Ｓ ｃｏ ｌｎ １ ４
脉泵人 ， 速度为 ３ ４ ｇｋ一 ｈ。 ～ ・ ・。 雷米芬太尼恒速静 ｍ ｇ ； 脉 泵人 ， 速度 为 ０１ ０ ｇｋ－ ｍｎ ； 式 阿 曲库 铵 ．～ ．１ ・ｇ ・ ｉ一 顺 ３３ ， 恒 速静 脉泵人 ， 速度 为 ３ ５ｍ ／ｌ 中麻 醉管理 ： ～ ｇｍ 。术 麻 醉 成功后 ， 用加 温机 给患者保 温 。密切观察 患者各 项 生 命 指标 ，调 节相 关药 物 的速 度 以达到 满意 的麻 醉 效 果 。术 中输 液控制 分为两 个 阶段 ： ①肝脏 切 除前 阶 段： 即从 麻 醉诱 导开 始 到肝 实 质切 断前 ， 取 １。 采 ５ 头 低 倾 斜位 ， 不仅 有利 于 手术 操作 ， 同时有 利 于下肢 静 脉 血 回流 ， 维持 血液 动力学稳 定 。静脉补液 速度控 制 在 １ ｌｋ。 ｈ ， 晶体 液为 主 ， ・ｇ。 ～ 以 ｍ ・ 维持 尿 量 ＞２ ｌ ， ５ｍ／ ｈ 收缩 压维 持在 ｌ～ ４７ｋ ａ整 个 过程 维 持 中心 静 脉 ２ １． Ｐ ， 压在 ２ ４ｃ Ｏ （ ｃ Ｈ Ｏ ００ ８ Ｐ ） ｍ Ｈ２ １ｍ ２ ＝ ． ａ ，切肝 前 Ｈ ９ｋ ｂ １６ ／， ｃ０ ０ 手术中未输血 。 ３ Ｌ Ｈ ｔ． ， ｇ ４ ②肝脏切除后阶段 ： 即从 切 除肿瘤 到止 血 阶段 ，用 晶体 液和 人工 胶体 液 恢 复 血容 量 。外科 医 师采用 单 侧肝 血流 阻 断法 阻断 肝 门时 间不超 过 ２ ｉ ， ０ｍ ｎ 阻断 次数 不超 过 ２次 ， 右 行 半 肝切 除 ＋左肝外 叶肿瘤 切除 ＋胆囊切除术。术 中出 血量根据吸引瓶中血量和纱布吸血量之和计算 ， 切肝 后 复查 血液 Ｈ ２ Ｌ Ｈｃ０３ 。关腹前减 浅麻 醉深 ｂ１２ｇ ， ｔ ． ／ ６ 度， 给予镇痛药物。 患者术中生命体征、 血气分析结果 均维持正常水平 。 手术时间为 ２０ ｉ， ２ ｍｎ出血约 ４ ０ ｌ ０ｍ， 输 液 总量为 ２ ０ ｍｌ ６０ ， 尿量 ２ ０ 。 术结束 后约 １ ｉ ０ 手 ｍｌ ０ｍｎ 后患者恢复正常 自主呼吸 ， 唤之能做睁眼 、 点头等反 应， 顺利拔 除气 管导 管 ， 出现 明显躁 动 ， 往 Ｐ Ｃ 未 送 Ａ Ｕ 继 续观察 ， １ 约 ｈ后患 者完全 清醒 安返 病房 。术后 随 访： 患者 行静 脉镇痛 效果 满意 ， 术前 术后 ２ ４ｈ血浆 尿 素氮 、 肌酐 均 未见异 常 。患 者术 后恢 复 良好 ， 于术 后 第 ８ 伤 口拆线 后 出院 。 天 讨 论 肝癌 手术 中出血 以及 止血 困难 是 围术 期 死亡 和发 生并发症 的主要原 因之一 ，再次手 术时 由于 腹腔组织粘连， 增加了大出血的风险， 这无疑对麻醉医 师提出了更高的要求。麻醉方式的选择要根据手术的 类 型 、 的情 况以及 肝功能的状况等作全面考虑 。 患者 本 例采用静 吸复合麻醉 ，很多麻醉药物要经过肝 脏转 化 和降解 ， 麻醉过程中又有许多因素损害肝功能， 故应选 用对肝 毒性较低 ， 时间短 、 作用 苏醒 陕的麻 醉药物ｌ如 ｌ １ ， 丙泊 酚 、 瑞芬太 尼 、 阿曲库 铵等 。肝切除术后 患者 顺式 的预后 与术 中、 的保温也有密切 的关 系 ， 术后 康荣 田等 田 研究结果 表 明术 后低 温增加 氧耗 ， 重心脏 负担 ， 加 清 醒延 迟 ， 发生麻 醉后并 发症 的机会增 多 ， 因此在术 中 、 术后应积极采取保暖措施。 肝 切 除术 中出血一 直 以来都 是外 科 医师 和麻 醉 医师共 同面对 的难 题 ，术 中或 术后 大量 输血 可增 加 传染性疾病 、 凝血功能障碍 、 急性 呼吸窘迫综合征 、 多器官功能衰竭等的发生率 ，还抑制人体免疫功能
中 华普通外科学文 （ 子版） ０ １ 月第 ５ 献 电 ２ １ 年８ 卷第 ４ Ｃ ｉＡ ｈ ｅ ｒ （ ｅ ｒ ｉ ｄ ｉ ） Ａ ｇ ｔ ０ １ Ｖ ｌ ， ｏ 期 ｈ ｃ ｎ ｕ Ｅ ｃｏ ｃ ｉ ｎ， ｕ ｓ ２ １， ｏ５ Ｎ ． ｎ ｒ Ｇ Ｓ ｇ ｌ ｔｎ ｔ Ｅ ｏ ｕ ４
Ａ ＡＩ ， Ｓ Ｉ级 心功能 Ｉ ， ａａ ｐｔ Ｉ 级 Ｍ ｌｍ ａ 气道评分 Ⅱ ｌ ｉ 级。 患者人手术室后 ， 建立外周静脉输液通路 ， 常规监 测 Ｅ Ｇ 呼吸 、 Ｃ 、 血压 、 血氧饱和度等。因“ 强直性脊柱 炎” 为行硬膜外穿刺禁忌 ， 故采用静吸复合麻醉 ， 术 后静脉镇痛。麻醉诱导方法 ： 静脉注射丙泊酚１０ ｇ ０ ， ｍ 芬太尼 ０ ｇ罗库溴铵 ４ ｇ行常规气管 内插管 ．ｍ ， ２ ０ ， ｍ 术 。麻 醉 状态 下行左 桡 动脉 穿刺置 管并 监测 动脉 血 压 ，行右颈内静脉穿刺并监测 中心静脉压。麻醉维 持： 呼吸机控制呼吸， 潮气量为 ５０ ｌ次， ０ ｍ／ 频率为 ｌ ２ 次／ ｎ ｍｉ。七 氟醚 吸入 ， 浓度为 ｌ ２ 丙泊 酚 匾速静 ％～ ％；